ТЕМА: «Нижний этаж брюшной полости. Органы».
Актуальность темы: Знание топографической анатомии, кровоснабжения и иннервации органов нижнего этажа брюшной полости, образований брюшины (боковые каналы, синусы, карманы), является основой для диагностики заболеваний этих органов, анатомического обоснования оперативных доступов и выбора способа оперативного приёма.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель общая: Изучить строение, кровоснабжение, иннервацию органов нижнего этажа брюшной полости, для топографо-анатомического обоснования оперативных вмешательств на тонкой и толстой кишках.
Конкретные цели (знать, уметь):
1. Знать скелетотопию и синтопию отделов кишечника.
2. Знать особенности кровоснабжения тонкой толстой кишок, топографию корня брыжейки тонкой кишки.
3. Знать отделы толстой и тонкой кишок, их взаимоотношение с брюшиной.
4. Знать возможные варианты положениям червеобразного отростка.
Материально-техническое обеспечение занятия
2. Таблицы и муляжи по теме занятия
3. Набор общехирургического инструментария
Технологическая карта проведения практического занятия.
| № п/п. | Этапы | Время (мин.) | Учебные пособия | Место проведения |
| 1. | Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия | Рабочая тетрадь | Учебная комната | |
| 2. | Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации | Клиническая ситуация | Учебная комната | |
| 3. | Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов | Муляжи, трупный материал | Учебная комната | |
| 4. | Тестовый контроль, решение ситуационных задач | Тесты, ситуационные задачи | Учебная комната | |
| 5. | Подведение итогов занятия | - | Учебная комната |
Клиническая ситуация
В хирургическое отделение поступил больной с признаками острого аппендицита. Во время производства операции – аппендэктомии, хирург не обнаружил червеобразный отросток в правой подвздошной ямке.
Задания:
1. Назовите возможные положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке и брюшине.
Решение задачи:
1. Червеобразный отросток чаще всего расположен интраперитонеально и относительно слепой кишки может занимать медиальное положение, а также имеет собственную брыжейку. Однако червеобразный отросток может занимать, по отношению к слепой кишке, следующие положения: восходящее, нисходящее, латеральное и ретроцекальное.
Червеобразный отросток может и не иметь брыжейки и располагаться мезоперитонеально, а при мезоперитонеальном положении слепой кишки и ретроцекальном расположении слепого отростка, последний может находиться в забрюшинном пространстве.
Боковые каналы и брыжеечные пазухи нижнего этажа брюшной полости
В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: два наружных и два внутренних. Наружные отделы называются боковыми каналами. Они представляют собой пространства, заключенные между фиксированными отделами толстого кишечника (colon asdendens и descendens) и боковыми стенками живота. Каждый из боковых каналов – canalis lateralis dexter и sinister – вверху сообщается с верхним этажом брюшной полости, причем справа сообщение осуществляется полнее, чем слева. Это объясняется тем, что слева имеется связка – lig.phrenicocolicum, натянутая между диафрагмой и селезеночной кривизной ободочной кишки; обычно она бывает значительно выражена. Аналогичная связка на правой стороне, как правило, отсутствует. Lig.phrenicocolicum расположена в горизонтальной плоскости, и если введенные в левый боковой канал пальцы продвигать кверху, то они встретят препятствие со стороны диафрагмально-ободочной связки; справа это препятствие отсутствует. Внизу каждый боковой канал переходит в подвздошную ямку, оттуда – в малый таз.
Брыжеечные синусы (пазухи)
Между фиксированными отделами толстой кишки, с одной стороны и корнем брыжейки тонких кишок – с другой, имеются два углубления, которые называются брыжеечными пазухами – sinus mesentericus dexter и sinister. Правая пазуха ограничена справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху – брыжейкой поперечноободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху – брыжейкой поперечноободочной кишки, слева – нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки (рис. 1).
Рис. 1. Синусы и каналы нижнего этажа
1 - правый боковой канал (canalis lateralis dexter), 2 - правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter), 3 - восходящяя ободочная кишка (colon ascendens), 4 - двенадцатиперстная кишка (duodenum), 5 - правая печёночная сумка, 6 - поперечная ободочная кишка (colon transversum), 7 - левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister), 8 - нисходящая ободочная кишка (colon descendens), 9 - левый боковой канал (canalis lateralis sinister), 10 - корень брыжейки (radix mesenterii), 11 - прямокишечно-маточное углубление, 12 - пузырно-маточ-ное углубление. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)
Внизу левая брыжеечная пазуха ведет непосредственно в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения ее с левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи (рис.2).
Рис. 2. Пристеночная брюшина задней стенки живота
1 - переход брюшины на восходящую ободочную кишку, 2 - правая треугольная связка (Ид. triangulare dextrum), 3 - венечная связка (lig. coronarum), 4 - левая треугольная связка (Ид. triangulare sinistrum), 5 - диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), 6 - брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), 7 - переход брюшины на нисходящую ободочную кишку, 8 - брыжейка тонкой кишки (mesenterium), 9 - брыжейка сигмовидной кишки (mesocolon slgmoideum). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.-Т. II.)
Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы. По боковым каналам гной или кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж брюшной полости, особенно справа, где сообщение выражено лучше. Так, гнойный экссудат, образующийся при гнойном аппендиците, может проникнуть по правому боковому каналу в верхний этаж брюшной полости, что приводит иногда к образованию поддиафрагмального абсцесса.
В случаях прободения язвы двенадцатиперстной кишки излившееся в брюшную полость содержимое ее направляется по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и оттуда в полость таза.
Тонкая кишка
Тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum) занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки - главным образом справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки помещается в тазу.
Jejunum и ileum соприкасаются со следующими органами и образованиями. От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади лежат органы, которые располагаются на задней брюшной стенке и отделены от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично), нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви). Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли кишки, опускаясь в полость таза, лежат у мужчин между толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находятся матка и мочевой пузырь. По бокам тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной - на левой.
Тонкая кишка укреплена на брыжейке; начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением узкой полоски, где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря наличию брыжейки подвижность тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова. Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Длина корня брыжейки 15-18см.
Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви (до 20 и более) - аа.jejunales и аа.ilei – к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободочной кишки. Проходя между листками брыжейки, артерии делятся вскоре на ветви, образующие дуги, или аркады (рис. 3).
Из последних возникают сосуды, вновь делящиеся и образующие дуги (рис. 4). В результате получаются артериальные брыжеечные дуги первого, второго, третьего (и даже четвертого, пятого) порядка. В самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к илеоцекальному углу строение сосудистых аркад усложняется и количество их увеличивается. Вены тонкой кишки являются притоками верхней брыжеечной вены.
Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения.
Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишок (млечные сосуды) сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici), количество которых достигает 180-200. Они располагаются, по Д.А.Жданову, в 4 ряда.
Рис. 3. Кровоснабжение кишечника
1 - подвздошная кишка, 2 - червеобразный отросток, 3 - слепая кишка, 4 - артерия и вена червеобразного отростка, 5 - подвздошно-кишечные артерии и вены, 6 - восходящая ободочная кишка, 7 - подвздошно-ободочные артерия и вена, 8 - двенадцатиперстная кишка, 9 - правая ободочная артрия, 10 - поджелудочная железа, 11 - средняя ободочная артрия, 12 - верхняя брыжеечная вена, 13 - верхняя брыжеечная артерия, 14 - поперечная ободочная кишка, 15 - тощая кишка, 17 - тощекишечные артерии и вены. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. II.)
Рис. 4. Особенности кровоснабжения тощей (а) и подвздошной (б) кишок
1- тощая кишка, 2 - прямые сосуды, 3 - аркады, 4 - подвздошная кишка. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Центральными узлами, через которые проходит лимфа из всей тонкой кишки (за исключением двенадцатиперстной), считаются 2-3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. Выносящие сосуды этих узлов частью впадают в корни грудного протока, частью - в узлы, расположенные на передней и боковых поверхностях брюшной аорты (nodi lymphatici lumbales).
Толстая кишка
Чтобы отличить толстую кишку от тонкой, следует помнить следующие 4 особенности толстой кишки.
1. На толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде трех полос (лент) - teniae coli, отчетливо просвечивающих через брюшину. На тонкой и прямой кишках teniae отсутствуют.
2. На толстой кишке имеются вздутия - haustra. В промежутках между вздутиями на стенках кишки есть циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая образует складки, вдающиеся в просвет кишки. На тонкой кишке haustra отсутствуют.
3. Стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками - appendices epiploicae. На тонкой кишке их нет.
4. В нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато-голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло-розовый цвет.
Слепая кишка и червеобразный отросток
Слепая кишка (caecum) с червеобразным отростком (appendix) располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой подвздошной ямке. Основание червеобразного отростка обычно проецируется в точке Мак Бурнея, соответствующей границе между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis. Однако эта проекция соответствует положению основания отростка лишь в редких случаях. Более точной для основания червеобразного отростка проекцией является точка Ланца, которая лежит на linea bispinalis, на границе между наружной и средней ее третью. Но и эта проекция отвечает положению основания отростка лишь в 20% случаев. Любая из предложенных для червеобразного отростка проекций применима лишь к людям определенного возраста, т. к. слепая кишка с возрастом перемещается книзу (рис. 5).
Слепая кишка обычно покрыта брюшиной со всех сторон, тем не менее наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. В редких случаях наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного отдела подвздошной и начального отдела восходящей кишок. Тогда весь этот отдел брыжейки называется mesenterium ileocaecale; при этом caecum обладает ненормальной подвижностью, что может создать условия для заворота ее. Наконец, в исключительных случаях задняя стенка слепой кишки лишена брюшинного покрова и примыкает вместе с червеобразным отростком непосредственно к забрюшинной клетчатке.
Отросток имеет свою брыжейку, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки.
При умеренном наполнении слепая кишка прилегает к m.iliopsoas; от этой мышцы кишка отделена париетальной брюшиной, слоем забрюшинной клетчатки и подвздошной фасцией. Сильно раздутая газами кишка может выполнять всю подвздошную ямку. При слабом наполнении caecum прикрыта спереди петлями тонкой кишки.
Рис. 5. Слепая кишка и червеобразный отросток
1 - илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis), 2 - подвздошная кишка (ileum), 3 - червеобразный отросток (appendix vermiformis), 4 - слепая кишка (caecum), 5 - устье червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis). (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Своим внутренним краем слепая кишка может примыкать к правому мочеточнику, отделенному от нее париетальной брюшиной, а нередко кишка покрывает мочеточник в том месте, где он подходит к общим подвздошным сосудам.
Прощупать неизмененный червеобразный отросток через переднюю брюшную стенку практически невозможно, т.к. в 96% случаев он покрыт другими отделами кишечника и лишь в 4 % случаев располагается непосредственно позади передней брюшной стенки, впереди кишечника. Патологически утолщенный отросток иногда пальпируется.
Наиболее часто червеобразный отросток начинается от задневнутреннего сегмента слепой кишки, несколько выше ее дна. Основание отростка располагается у места схождения трех продольных лент толстой кишки (teniae); однако достаточно при отыскании отростка определить одну переднюю (свободную) ленту слепой кишки (tenia libera) - прямым продолжением этой ленты является червеобразный отросток. Он спускается затем книзу и медиально, переходя через linеа terminalis в малый таз. Нижний конец отростка пересекает vasa testicularia (у женщин - ovarica) и vasa iliaca externa, лежащие забрюшинно, и в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой (в зависимости от его длины); у женщин он может доходить до яичника и маточной трубы. Примерно в 9% случаев наблюдается ретроцекальное положение отростка, при котором он часто имеет восходящее направление, достигая почки (ее передней поверхности) и даже печени. В очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и за брюшиной, погруженный в толщу забрюшинной клетчатки (ретроперитонеальное положение отростка) (рис. 6).
Рис. 6. Варианты положения червеобразного отростка
1 - нисходящее, 2 - латеральное, 3 - ретроцекаль-ное, 4 - в нижнем илеоцекальном углублении, 5 - медиальное. (Из: Moore К.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Для отыскания червеобразного отростка следует вначале определить слепую кишку. При этом руководствуются тем, что слепая кишка занимает крайне правое в отношении всего кишечника положение и искать ее следует, продвигая пальцы от правой боковой брюшной стенки кнутри (влево). Далее надо уметь отличить слепую кишку от поперечноободочной и сигмовидной, т.к. последние могут иногда при длинной брыжейке перемещаться в правую подвздошную ямку: поперечно-ободочную кишку определяют по тому признаку, что она имеет брыжейку и хорошо выраженные жировые привески, которые отсутствуют или слабо выражены на caecum.
Самым правильным приемом для нахождения червеобразного отростка является отыскание илеоцекального угла, образованного конечным отрезком подвздошной кишки и слепой кишкой. Вторым способом является отыскание места схождения трех продольных лент слепой кишки или одной передней ленты.
Большие затруднения при отыскании червеобразного отростка могут встретиться при его ретроцекальном или ретроперитонеальном положении. Здесь может оказать услугу следующий установленный на большом клиническом материале факт. Если конечный отрезок подвздошной кишки подтянут посредством особой складки брюшины ко входу в малый таз и правой подвздошной ямке, то в 9 из 10 таких случаев червеобразный отросток оказывается лежащим позади слепой кишки. И тогда для его обнаружения следует рассечь брюшину кнаружи от caecum, после чего повернуть слепую кишку таким образом, чтобы задняя поверхность ее была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток.
Выше и ниже места впадения подвздошной кишки в толстую имеются карманы брюшины. Один из них располагается выше подвздошной кишки, другой - ниже ее (recessus ileocaecalis superior и inferior). Третий карман находится позади слепой кишки, между ней и задней брюшной стенкой (recessus retrocaecalis).
Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошно-ободочной артерией (a.ileocolica), ветвью верхней брыжеечной артерии. Ствол a.ileocolica проходит в забрюшинной клетчатке и достигает илеоцекального угла, где делится на 4-5 ветвей. Одной из них является артерия червеобразного отростка (a.appendicularis), которая проходит в толще брыжейки отростка, вдоль свободного края ее, до конца отростка. Вены слепой кишки и червеобразного отростка являются притоками v.ileocolica, впадающей в верхнюю брыжеечную вену.
Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения.
Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей a.ileocolica. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей ободочной кишок и у основания червеобразного отростка. Лимфатические узлы червеобразного отростка непостоянны; чаще бывает один nodus lymphaticus appendicularis (в брыжейке отростка). Относящие сосуды лимфатических узлов илеоцекального угла впадают в узлы, расположенные по ходу ствола a.ileocolica.
Восходящая ободочная кишка
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) лежит в правой боковой области живота, причем несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая ободочная.
Позади восходящей ободочной кишки находятся мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фасциями. Спереди и с боков кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок.
Правая (печеночная) кривизна (flexura coli dextra) лежит в правом подреберье. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, а тотчас кнутри правая кривизна соприкасается с дном желчного пузыря.
Поперечноободочная кишка
Поперечноободочная кишка (colon transversum), начавшись в правом подреберье, переходит в собственную надчревную и пупочную области и затем достигает левого подреберья. Поскольку левая кривизна ободочной кишки стоит выше правой, colon transversum располагаются обычно несколько косо.
Поперечноободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой; внизу - с петлями тонкой кишки; спереди - с большим сальником и с передней брюшной стенкой; сзади - с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, которые отделены от поперечно-ободочной кишки ее брыжейкой и париетальной брюшиной.
Левая (селезеночная) кривизна (flexura coli sinistra) располагается в левом подреберье. Вверху селезеночная кривизна подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади частично примыкает к левой почке, будучи отделена от нее брюшиной и забрюшинными тканями.
Нисходящая ободочная кишка
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) лежит в левой боковой области живота, причем несколько дальше от срединной линии, чем восходящая ободочная. Она располагается впереди мышц задней брюшной стенки и наружного края левой почки. Спереди colon descendens прикрыта обычно петлями тонкой кишки.
Сигмовидная кишка
Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) проецируется в левой подвздошно-паховой и в надлобковой областях. Начальный отдел ее располагается в левой подвздошной ямке, конечный - в малом тазу. В случаях, когда кишка растянута, она может заходить значительно вправо от срединной линии.
В подвздошной ямке позади кишки, брюшины и забрюшинной клетчатки располагается m. iliopsoas, а на уровне пограничной линии - общие подвздошные сосуды: спереди сигмовидная кишка покрыта петлями тонкой кишки, если пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута.
Брыжейка сигмовидной кишки (mesоcolon sigmoideus) имеет линию прикрепления, начинающуюся на подвздошном гребне и оканчивающуюся в тазу на границе между II и III крестцовым позвонком. Эта линия образует два колена, угол между которыми приближается к прямому, вершина его отвечает пограничной линии и подвздошным сосудам. Здесь же париетальная брюшина образует складку над проходящим мочеточником, а между этой складкой и брыжейкой сигмовидной кишки имеется щелевидный карман - recessus intersigmoideus, где иногда образуются грыжи. Названный recessus является местом, где позади брюшины легче всего отыскивается левый мочеточник.
Кровоснабжение толстой кишки, иннервация, отток лимфы
Кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем - верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 7).
Верхняя брыжеечная артерия дает ветви:
1) a.ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восходящей;
2) a.colica dextra снабжает верхнюю часть восходящей ободочной кишки, печеночную кривизну и начальный отдел поперечноободочной кишки;
3) a.colica media проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и снабжает большую часть этой кишки (артерию надо щадить при операциях, связанных с рассечением брыжейки поперечноободочной кишки или желудочно-ободочной связки).
Кроме того, желудочно-ободочная связка, как показывают исследования на трупах и наблюдения во время операций на больных, почти всегда бывает спаяна с брыжейкой поперечноободочной кишки, преимущественно на уровне пилорической части желудка. В зоне спаяния этих элементов брюшины артериальные аркады, образованные ветвями средней ободочной артерии, расположены вдвое чаще, чем вне этой зоны. Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки при операциях на желудке целесообразно начинать на 10-12 см левее привратника во избежание повреждения аркад средней ободочной артерии.
Рис. 7. Кровоснабжение толстой кишки
1 - верхняя брыжеечная артерия (a. mesenteries superior), 2 - средняя ободочная артерия (a. colica media), 3 - правая ободочная артерия (a. colica dextra), 4 - подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica), 5 - нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior), 6 - левая ободочная артерия (а. соliса sinistra), 7,9 - сигмовидные артерии (aа. sigmoidei), 8 -верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior). (Из: Огнев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия. - М., 1960.)
От нижней брыжеечной артерии отходят ветви:
1) a.colica sinistra, снабжающая часть поперечноободочной кишки, селезеночную кривизну ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку;
2) аа.sigmoideae, идущие к сигмовидной кишке;
3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), идущая к прямой кишке.
Перечисленные сосуды образуют аркады, подобные имеющимся на тонких кишках. Дуга, образовавшаяся при слиянии ветвей средней и левой ободочных артерий, проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и обычно хорошо выражена (ее называли прежде риолановой дугой - arcus Riolani). Она снабжает левый конец поперечноободочной кишки, селезеночный изгиб ободочной кишки и начало нисходящей.
При перевязке верхней прямокишечной артерии (в связи с оперативным удалением высоко расположенной раковой опухоли прямой кишки) может быть резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior. Место слияния этой артерии с a.haemorrhoidalis siperior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше этой точки - тогда кровоснабжение начального отдела прямой кишки не нарушается.
На протяжении сосудов кишечника имеются и другие «критические точки». К их числу относится, например, и ствол a.colica media. Перевязка этой артерии может вызвать омертвение правой половины поперечноободочной кишки, поскольку артериальные аркады a.colica sinistra обычно не могут обеспечить кровоснабжение этой части кишки.
Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены.
Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Из всех отделов кишечника наиболее чувствительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеобразным отростком.
Лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lymphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишки. Их можно разделить на узлы:
1) слепой кишки и червеобразного отростка;
2) ободочной кишки;
3) прямой кишки.
Узлы слепой кишки расположены, как уже сказано, вдоль ветвей a.ileocolica и ее ствола. Узлы ободочной кишки, подобно мезентериальным, также располагаются в несколько рядов. Главные узлы ободочной кишки находятся:
1) на стволе а. colica media, в mesocolon transversum, рядом с центральной группой брыжеечных узлов;
2) у начала a.colica sinistra и над ней;
3) по ходу ствола нижней брыжеечной артерии.
Теоретические вопросы к занятию:
1. Анатомия тонкой кишки: синтопия, отделы, брыжейка и её скелетотопия, кровоснабжение и иннервация.
2. Топография 12-перстно-тощего изгиба.
3. Анатомия толстой кишки: синтопия, скелетотопия, отделы и их отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация.
4. Анатомические отличия толстой кишки от тонкой.
5. Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка, варианты расположения червеобразного отростка, его кровоснабжение и иннервация.
6. Образования брюшины нижнего этажа
7. Пути распространения гнойной инфекции в верхнем и нижнем этажах брюшной полости.
Практическая часть занятия:
1. Определять отделы тонкой и толстой кишок.
2. Овладеть техникой обнаружения червеобразного отростка.
Вопросы для самоконтроля знаний
1. Что является границей между верхним и нижним этажами брюшной полости?
2. Какой связкой фиксируется 12-типерстнотощий изгиб к париетальной брюшине?
3. Назовите границы правого и левого боковых каналов.
4. Как сообщаются между собой верхний и нижний этажи брюшной полости?
5. Какое клиническое значение имеют карманы и синусы нижнего этажа брюшной полости?
6. Какие известны способы обнаружения червеобразного отростка?
7. Топографическая анатомия илеоцекального угла.
8. Варианты расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке и брюшине.
9. Особенности кровоснабжения прямой кишки.
10. Чем образована дуга Реолана?
8029 0
Отграниченные формы гнойного перитонита (абдоминальные абсцессы) встречаются у 30-70% больных [В.Л. Федоров, 1974; В Д. Савчук, 1979]. Их возникновение обусловлено главным образом уменьшением эффективности антибиотиков, увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста, понижением реактивности и защитных механизмов организма, аллергизацией населения, переоценкой в ряде случаев возможностей антибактериальной терапии, увеличением числа стафилококковых заболеваний, прегрессированием гнойно-воспалительных заболеваний, по поводу которых была произведена первая операция, недостаточной санацией брюшной полости при выполнении первой операции, НША, наличием в брюшной полости ИТ, оставленного после первой операции, недостаточно полным дренированием брюшной полости при предыдущем вмешательстве и др.
Абсцессы брюшной полости (АБП) чаще наблюдаются после деструктивных форм аппендицита, осложнившегося перитонитом, травм органов брюшной полости, перфоративных язв желудка и ДПК, деструктивного панкреатита, холецистита и др. АБП возникают в результате скопления воспалительного экссудата в одном из брюшных карманов, каналов и синусов (под диафрагмой, под печенью, между петлями кишечника, в дугласовом пространстве) брюшной полости и его отграничения (oсумкования).
Приводим краткое описание тех наиболее вероятных мест брюшной полости, где происходит скопление и отграничение (осумкование) патологических жидкостей (инфицированного выпота), и путей их возможного распространения.
В верхнем этаже брюшной полости, расположенном выше поперечной ОК и ее брыжейки, различают печеночную, поджелудочную и сальниковую сумки. Печеночная сумка разделена печенью на две части: надпеченочную (правое поддиафрагмалъное пространство) и подпеченочную. Надпеченочное пространство, в свою очередь, делится серповидной связкой на две половины: правую и левую, причем правая разделена фронтально расположенной правой венечной связкой печени на переднюю и заднюю части.
Чаще всего гнойники образуются в правом задневерхнем пространстве, расположенном над печенью за правой венечной связкой, однако они могут локализоваться и в правом передневерхнем пространстве, расположенном над печенью спереди этой связки. В подпеченочном пространстве гной инкапсулируется между нижней поверхностью печени, передней поверхностью правой почки, правым изгибом ОК и круглой связкой печени. Правое задневерхнее и подпеченочные пространства позади печени легко сообщаются между собой и с правым боковым каналом нижнего этажа брюшной полости [О.Б. Милонов и соавт, 1990].
Левое поддиафрагмальное пространство расположено спереди желудка, который вместе с малым сальником образует заднюю и нижнюю его стенки. Спереди и сверху левое поддиафрагмальное пространство ограничено печенью и диафрагмой, а справа — серповидной связкой, переходящей на переднюю брюшную стенку, и круглой связкой печени. В положении больного на спине самый глубокий отдел левого поддиафрагмального пространства расположен выше малой кривизны желудка и левее ворот печени.
Левое поддиафрагмальное пространство не яляется столь ограниченным, как правое. Попадающие сюда во время операции жидкости (кровь, желудочное содержимое, перитонеальный экссудат и т.д.) редко задерживаются под диафрагмой. Они стекают вниз между расположенными здесь взаимозамещаемыми органами (левой долей печени, селезенкой с ее связками, переднебоковой поверхностью желудка) и задерживаются лишь у нижнего полюса селезенки над диафрагмально-ободочной связкой. Этим объясняется причина значительного преобладания правосторонних поддиафрагмальных гнойников над левосторонними.
Сальниковая сумка также является частью верхнего этажа брюшной полости, наиболее изолированным его отделом. Стенки сальниковой сумки образованы спереди малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связки, сзади — брыжейкой поперечной ОК, передней поверхностью ПЖ и париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку брюшной полости.
Верхней границей сальниковой сумки служат хвостатая доля печени и участок заднего отдела диафрагмы и пищевода, нижней — участок поперечной ОК. Часть сальниковой сумки, расположенная под краем печени, является ее наиболее глубоким отделом в горизонтальном положении больного. Если же больному придать полувертикальное или вертикальное положение, то жидкое содержимое сальниковой сумки стекает в ее нижний отдел, где могут формироваться абсцессы между прилежащими друг к другу листками желудочно-ободочной связки и брыжейкой поперечной ОК.
Сальниковая сумка сообщается со свободной брюшной полостью через щелевидное отверстие, расположенное за правым краем малого сальника. Отверстие спереди ограничено печеночно-двенадцатиперстной связкой, находящейся между воротами печени и задневерхним краем ДПК, сзади — печеночно-почечной связкой, расположенной между задним краем печени и медиальным краем почки, сверху — хвостатой долей печени и снизу — двенадцатиперстнопочечной связкой в виде складки брюшины, натянутой между верхним краем ДПК и почкой.
В нижнем этаже брюшной полости, расположенном между брыжейкой поперечной ОК и плоскостью входа в малый таз, имеются играющие важную роль четыре пространства, по которым могут распространяться патологические жидкости. В них нередко локализуются остаточные межпетлевые гнойники. Правый боковой канал расположен между правым отделом ОК и правой боковой стенкой брюшной полости.
Протяженность канала — от СК до правого изгиба ОК. Правый боковой канал свободно сообщается с латеральным отделом правого поддиафрагмального пространства. Наиболее глубокий отдел канала в горизонтальном положении больного — участок, расположенный снаружи восходящей ОК и несколько выше гребешка подвздошной кости.
Левый боковой канал расположен между левым отделом ОК и левой боковой стенкой брюшной полости. Протяженность канала — от левого изгиба ОК до конца брюшины S-образной кишки.
Наиболее глубокий его отдел находится в верхней части, на уровне XI ребра. Канал отгорожен от верхнего этажа брюшной полости диафргамалъно-ободочной связкой и свободно открывается в направлении подвздошной ямки полости малого таза, так же как правый канал. Правый и левый боковые каналы — характерные пути распространения гноя при перитоните. По левому боковому каналу гной может проникнуть в левую поддиафрагмальную область.
Правый брыжеечный синус со всех сторон отграничен от остальных отделов брюшной полости. В горизонтальном положении туловища наиболее глубокий отдел правого брыжеечного синуса — верхнеправый угол. Левый брыжеечный синус больше правого. Правый брыжеечный синус отделяется от левого брыжейкой ТК. В отличие от правого синуса, левый брыжеечный не отграничен снизу, а непосредственно сообщается с полостью малого таза. В горизонтальном положении туловища наиболее глубокий отдел — верхнелевый угол синуса. Если приподнять верхнюю часть туловища, то жидкость из левого синуса свободно стекает в полость малого таза.
Полость малого таза — это нижняя часть брюшной полости, где располагаются петли ТК, а в отдельных случаях сигмовидная кишка, ЧО, поперечная ОК и большой сальник. Париетальная брюшина при переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь открывает его сверху и частично с боков и спереди, образуя поперечно-пузырную складку.
У мужчин позади мочевого пузыря брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков верхушки семенных пузырьков, переходя на прямую кишку и образуя пузырно-прямокишечное углубление.
У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина образует пузырно-маточное углубление, или передне-дугласово пространство, и прямокишечно-маточное углубление, пли задне-дугласово пространство. В этих углублениях, чаше в заднем, образуются так называемые тазовые абсцессы брюшной полости.
Однако следует помнить, что в слипчивом фибринозном процессе и уже образовавшихся спайках топографо-анатомические взаимоотношения пространств и щелей брюшной полости могут значительно измениться [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Появляются совершенно изолированные друг от друга участки брюшной полости, в которых может скапливаться гной и формироваться гнойник (рисунок 8-11).
Рисунок 8. Локализация послеоперационных внутрибрюшных абсцессов (вид спереди):
1 — правосторонний поддиафрагмальный; 2,3 — подлеченочные; 4-6— левосторонние нижние поддиафрагмальные; 7— межкишечные; 8 — левого латерального канала брюшной полости: 9—правого латерального канала брюшной полости; 10 — правой подвздошной области: 11, 12 — левой подвздошной области
Рисунок 9. Локализация послеоперационных внутрибрюшных абсцессов (правосторонний сагиттальный разрез):
1,3 — правосторонний поддиафрагмальный и подпечен очные; 2 — печени: 4 — сальниковой сумки; 5 — межкишечные; 6 — тазовый
Рисунок 10. Локализация послеоперационных внутрибрюшнных абсцессов (левосторонний сагиттальный разрез):
1,2,4,6— левосторонний верхний поддиафрагмальные и подпеченочные; 5 — печени; 3,7— сальниковой сумки, или позадижелудочный; В — межкишечный; 9 — околотолстокишечный; 10 — тазовый
Рисунок 11. Локализация послеоперационных гнойников в брюшной полости: а — внутрибрюшинные (поддиафрагмальные и межкишечные); б — забрюшинные и тазовые
Это особенно важно учитывать при РЛ и множественных АБП, когда только тщательная ревизия всех этажей брюшной полости, каналов и брыжеечных синусов позволяет не пропускать ни одного изолированного гнойника. Обычно АБП формируются в течение первых 3 нед. после проведенной операции на органах брюшной полости [С. Попкиров, 1974; Д.П. Чухриенко, Я.С. Березницкий, 1977]. Чаше всего они возникают вблизи очага инфекции или непосредственно в органе, на котором была проведена операция. После аппендэктомии, гинекологических операций, операций на кишечнике АБП чаще возникают в малом тазу, после операции на желудке, желчевыводяших путях, ПЖ — в поддиафрагмальном пространстве.
Возникновение абсцессов в первые дни после операции чаще всего обусловлено несвоевременным оперативным вмешательством по поводу деструктивно-гнойного процесса, недостаточной ревизией органов брюшной полости и санированием ее карманов (остаточными скоплениями экссудата).
На рисунок 12 и 13 показаны наиболее частые локализации остаточных абсцессов и распространения инфекции при них.
Рисунок 12. Наиболее частые локализации остаточных абсцессов
Рисунок 13. Распространение инфекции при остаточных абсцессах
В возникновении и развитии АБП большую роль играют ассоциации возбудителей аэробной и неаэробной неспорообразуюшей (неклостридиальной) инфекции [М.И. Кузин и соавт., 1983; В.И. Стручкова исоавт, 1984; H.H. Малиновский, БД. Савчук, 1986 и др.].
Послеоперационные АБП могут вызвать тяжелые осложнения, например прорыв гнойника в плевральную полость, в свободную брюшную полость (разлитой перитонит), аррозивное профузное кровотечение, метастазирование абсцесса, НК, эвентрации и др.
Клиническая картина послеоперационных АБП отличается от картины распространенного перитонита. Если клиническая картина РП, в частности при НША, обычно проявляется отчетливо, то формирование АБП часто проявляется с меньшей интенсивностью, завуалированно, скрыто из-за длительного применения антибиотиков, наличия у больных своего рода барьера, образованного из спаянных друг с другом органов, фибрина, в дальнейшем и грануляционной ткани. В связи с этим всасывание бактерий и их токсинов происходит медленнее и в меньших масштабах.
Температура тела у больных с АБП обычно бывает повышенной, нередко гектического типа. Однако в ряде случаев она бывает субфебрильной и даже нормальной. Вследствие этого они довольно часто диагностируются с опозданием, в результате чего упускается время проведения необходимой операции.
Распознавание АБП, особенно в ранних сроках (стадиях) его формирования, представляет значительные трудности. Клинические симптомы АБП, как правило, проявляются на 5-7 день послеоперационного периода ухудшением состояния — общей слабостью, ознобом, высокой температурой, тахикардией, потливостью, нарушением аппетита, субфебрильной температурой, умеренным парезом кишечника, болями в животе, ухудшением показателей крови.
Последнее проявляется увеличением СОЭ, нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы, токсической зернистостью нейтрофилов. Сформированному абсцессу присущи резкие колебания температуры между утренней и вечерней.
Симптоматика послеоперационных АБП, различных их осложнений настолько вариабильна, что некоторые авторы [А.П. Минцер и соавт, 1983; Ю.Н. Мохнюк и соавт., 1984] в целях диагностики предлагают использовать специально составленный алгоритм, разработанный на основе вероятностной оценки клинической информации. Такой алгоритм позволяет формировать клиническое мышление врача, ускорить распознавание послеоперационных абсцессов. Количество правильных диагностических заключений при использовании данной методики превышает 80%.
После формирования АБП появляются местные симптомы, зависящие от локализации очага и фазы формирования абсцесса. Довольно часто отмечаются боль в животе и локальная болезненность при его пальпации. В этом же месте обычно отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Часто там же обнаруживаются воспалительный болезненный инфильтрат (воспалительная опухоль) и симптом раздражения брюшины. Это имеет место в том случае, когда гнойник предлежит к передней брюшной стенке. Перкугорно отмечается выраженная болезненность. Нередко отмечаются вздутие живота и ослабленная перистальтика кишечника.
Продолжающаяся лихорадка в послеоперационном периоде и изменения со стороны крови при отсутствии нагноения в ране — свидетельство о неблагополучии послеоперационного периода и возможности развития в брюшной полости гнойно-септических процессов.
Межкишечные формы абсцесса в начальных стадиях развития, особенно если воспалительный очаг не предлежит к брюшине передней брюшной стенки, чаще проявляются небольшими схваткообразными болями в животе.
Диагностика внутрибрюшньгх абсцессов не представляет больших затруднений. Диагноз ставится лишь тогда, когда к общему состоянию и другим симптомам присоединяются явления частичной НК, а у некоторых больных начинает прощупываться инфильтрат.
Постановке правильного диагноза помогают обзорная рентопография, УЗИ и КТ органов брюшной полости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у этих больных на фоне пневматоза кишечника выявляются зоны затемнения. Обзорную рентгенографию и томографию брюшной полости необходимо использовать у больных с межпетельными абсцессами, особенно глубоко расположенными и недоступными для пальпации. Клинические проявления сформировавшегося АБП тоже не всегда позволяют поставить правильный диагноз.
УЗИ (эхолокация) во многом сокращает сроки диагностики АБП, что помогает своевременно провести РЛ. Простота метода, отсутствие противопоказаний к его применению, высокая информативность позволяют диагностировать локализацию процесса, определить объем и характер РЛ, избежать обширных ревизий брюшной полости и значительно сократить сроки лечения. Большое достоинство метода — его неинвазивность, возможность многократно повторять исследования, наблюдая за больными в динамике.
Особой стертой клинической симптоматикой характеризуются внутрибрюшные неклостридиальные абсцессы. Температура при этих абсцессах часто субфебриальная, отсутствует высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, боли в животе носят постоянно ноющий характер. Инфильтрат, образующийся вокруг абсцесса, бывает «рыхлым», при пальпации редко определяется. Скудность клинических проявлений подобных АБП приводит к поздней диагностике, иногда после их вскрытия в свободную брюшную полость [Б.К. Шуркалин и соавт., 1988]. Относительно легко диагностируются АБП, прилежащие к операционной ране, которые могут быть выявлены при ее ревизии.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра анатомии человека
С курсом оперативной хирургии и топографической анатомии
Е. Ю. ДОРОШКЕВИЧ, С. В. ДОРОШКЕВИЧ,
И. И. ЛЕМЕШЕВА
ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Учебно-методическое пособие
К практическим занятиям по топографической анатомии
И оперативной хирургии для студентов 4 курса лечебного,
Медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке
Специалистов для зарубежных стран, обучающихся по специальности
«Лечебное дело» и «Медико-диагностическое дело»
Гомель
ГомГМУ
ГЛАВА 1
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
1.1 Брюшная полость (cavitas abdominis) и ее этажи (границы, содержимое)
Границы полости живота.
Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма, заднюю - по-ясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую - мышцы брюшного пресса, нижней границей является терминальная линия. Все эти мышцы покрыты круговой фасцией - фасцией живота, которую называют внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis) ; она и ограни-чивает непосредственно то пространство, которое называется полостью живота (или брюшной полостью).
Полость живота разделяется на 2 отдела:
полость брюшины (cavitas peritonei) - щелевидное пространство, расположенное между листками париетальной и висцеральной брюшины и содержащее интраперитонеальные и мезоперитонеальные органы;
забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) - располо-жено между париетальным листком брюшины, покрывающей заднюю брюшную стенку, и внутрибрюшной фасцией; в нем расположены экстра-перитонеальные органы.
Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на 2 этажа - верхний и нижний.
В верхнем этаже брюшной полости находятся: печень, желудок, селе-зенка, поджелудочная железа, верхняя половина 12-перстной кишки. Под-желудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее, она рас-сматривается как орган брюшной полости, т. к. оперативный доступ к ней обычно осуществляется путем чревосечения. В нижнем этаже расположены: петли тонкой кишки (с нижней половиной 12-перстной) и толстая кишка.
Топография брюшины: ход, каналы, синусы, сумки, связки, складки, карманы
Брюшина (peritoneum) – тонкая серозная оболочка с гладкой, блестя-щей однородной поверхностью. Состоит из париетальной брюшины (peri-toneum parietale) , выстилающей стенки живота, и висцеральной брюшины (peritoneum viscerale) , покрывающей органы брюшной полости. Между ли-стками имеется щелевидное пространство, называемое полостью брюши-ны и содержащее небольшое количество серозной жидкости, которая ув-лажняет поверхность органов и облегчает перистальтику. Париетальная брюшина выстилает изнутри переднюю и боковые стенки живота, вверху она переходит на диафрагму, внизу - в область большого и малого таза, сзади несколько не доходит до позвоночника, ог-раничивая забрюшинное пространство.
Отношение висцеральной брюшины к органам не во всех случаях одина-ково. Одни органы покрыты ею со всех сторон и расположены интраперито-неально: желудок, селезенка, тонкая, слепая, поперечная и сигмовидная обо-дочные кишки, иногда желчный пузырь. Они полностью покрыты брюшиной. Часть органов покрыта висцеральной брюшиной с 3-х сторон, т. е. располо-жены они мезоперитонеально: печень, желчный пузырь, восходящая и нисхо-дящая ободочные кишки, начальные и конечные отделы 12-перстной кишки.
Некоторые органы покрыты брюшиной только с одной стороны - экстраперитонеально: 12-перстная кишка, поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочевой пузырь.
Ход брюшины
Висцеральная брюшина, покрывая диафрагмальную поверхность пе-чени, переходит на ее нижнюю поверхность. Листки брюшины, идущие один от передней части нижней поверхности печени, другой - от задней, у ворот встречаются и опускаются вниз по направлению к малой кривизне желудка и начальной части 12-перстной кишки, участвуя в образовании связок малого сальника. Листки малого сальника у малой кривизны же-лудка расходятся, покрывают желудок спереди и сзади, и, вновь соеди-нившись у большой кривизны желудка, опускаются книзу, образуя перед-нюю пластинку большого сальника (omentum majus). Спустившись вниз, порой до лобкового симфиза, листки заворачиваются и направляются вверх, образуя заднюю пластинку большого сальника. Дойдя до попереч-ной ободочной кишки, листки брюшины огибают ее передневерхнюю по-верхность и направляются к задней стенке брюшной полости. В этом месте они расходятся, и один из них поднимается кверху, покрывая поджелудоч-ную железу, заднюю стенку брюшной полости, частично диафрагму и, достигнув задненижнего края печени, переходит на ее нижнюю поверх-ность. Другой листок брюшины заворачивается и идет в обратном направ-лении, т. е. от задней стенки живота к поперечной ободочной кишке, кото-рую охватывает, и вновь возвращается к задней стенке живота. Так образу-ется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum) , со-стоящая из 4-х листков брюшины. От корня брыжейки поперечной обо-дочной кишки листок брюшины опускается вниз и уже в качестве парие-тальной брюшины выстилает заднюю стенку живота, затем с 3-х сторон покрывает восходящую (справа) и нисходящую (слева) ободочные кишки. Кнутри от восходящей и нисходящей ободочных кишок париетальный листок брюшины покрывает органы забрюшинного пространства и, подхо-дя к тонкой кишке, образует ее брыжейку, окутывая кишку со всех сторон.
С задней стенки живота париетальный листок брюшины опускается в по-лость таза, где покрывает начальные отделы прямой кишки, затем выстилает стенки малого таза и переходит на мочевой пузырь (у женщин вначале по-крывает матку), покрывая его сзади, с боков и сверху. С верхушки мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю стенку живота, замыкая брюшин-ную полость. Более подробный ход брюшины в полости малого таза см. в теме «Топографическая анатомия таза и промежности».
Каналы
По бокам от восходящей и нисходящей ободочных кишок расположе-ны правый и левый каналы брюшной полости (canalis lateralis dexter et sinis-ter), образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки живота на ободочную кишку. Правый канал имеет сообщение между верхним эта-жом и нижним. По левому каналу связь верхнего этажа с нижним отсутству-ет из-за наличия диафрагмально-ободочной связки (lig. phrenicocolicum).
Синусыбрюшнойполости (sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)
Правая пазуха ограничена: справа - восходящей ободочной кишкой; сверху - поперечной ободочной кишкой, слева - брыжейкой тонкой кишки. Левая пазуха: слева - нисходящая ободочная кишка, снизу - вход в полость малого таза, справа - брыжейка тонкой кишки.
Сумки
Сальниковая сумка (bursa omentalis) ограничена: спереди - малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой; сзади - пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, часть брюшной аорты и нижней полой вены; сверху - печенью и диафрагмой; снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой; слева - желу-дочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками, ворота селе-зенки. Сообщается с полостью брюшины посредством сальникового от-верстия (foramen epiploicum, отверстие Винслова), ограниченного спереди печеночно-дуоденальной связкой, снизу - дуоденально-почечной связкой и верхней горизонтальной частью 12-перстной кишки, сзади – печеночно-почечной связкой и париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю по-лую вену, сверху - хвостатой долей печени.
Правая печеночная сумка (bursa hepatica dextra) сверху ограничена сухожильным центром диафрагмы, снизу - диафрагмальной поверхно-стью правой доли печени, сзади - правой венечной связкой, слева - сер-повидной связкой. Является местом поддиафрагмальных абсцессов.
Левая печеночная сумка (bursa hepatica sinistra) сверху ограничена диафрагмой, сзади - левой венечной связкой печени, справа - серповид-ной связкой, слева - левой треугольной связкой печени, снизу - диа-фрагмальной поверхностью левой доли печени.
Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) сверху ограничена левой долей печени, спереди - париетальной брюшиной передней брюшной стенки, сзади - малым сальником и передней поверхностью желудка, справа - серповидной связкой.
Предсальниковый промежуток (spatium preepiploicum) - длинная щель, расположенная между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней брюшной стенки. Посредством этого промежутка сообщаются между собой верхний и нижний этажи.
Связки брюшины
В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки (ligg. peritonei) .
Печеночно-12-перстная связка (lig. hepatoduodenale) натянута между воротами печени и верхней частью 12-перстной кишки. Слева она перехо-дит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. Между листками связки проходят: справа - общий желчный про-ток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева - собственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади - ворот-ная вена («ДВА» - дуктус, вена, артерия справа налево), а также лимфати-ческие сосуды и узлы, нервные сплетения.
Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) представляет со-бой дупликатуру брюшины, натянутую между воротами печени и малой кривизной желудка; слева она переходит на брюшной отдел пищевода, справа продолжается в печеночно-двенадцатиперстную связку.
В верхнем отделе связки проходят печеночные ветви переднего блуж-дающего ствола. У основания этой связки в некоторых случаях располагается левая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, чаще же эти сосуды лежат на стенке желудка вдоль малой кривизны. Кроме того, нередко (в 16,5 %) в напряженной части связки располагается добавочная печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии. В редких случаях здесь про-ходит основной ствол левой желудочной вены или притоки ее.
При мобилизации желудка вдоль малой кривизны, особенно если связку рассекают вблизи ворот печени (при раке желудка) необходимо учитывать возможность прохождения здесь левой добавочной печеночной артерии, т. к. пересечение ее может привести к некрозу левой доли печени или части ее.
Справа у основания печеночно-желудочной связки проходит правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены.
Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) образуется у места пе-рехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.
Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) располагает-ся слева от пищевода, между дном желудка и диафрагмой. Связка имеет форму треугольной пластинки и состоит из одного листка брюшины, у ос-нования которого располагается рыхлая соединительная клетчатка. Слева связка переходит в поверхностный листок желудочно-селезеночной связ-ки, а справа - на переднюю полуокружность пищевода.
Переход брюшины с желудочно-диафрагмальной связки на переднюю стенку пищевода и на печеночно-желудочную связку называют диафраг-мально-пищеводной связкой (lig. phrenicooesophageum).
Диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum) пред-ставляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка. В основании ее в рыхлой клетчатке по пе-редней поверхности пищевода идут r. esophageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва.
Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale) , натянутая между дном желудка и верхней частью большой кривизны и воротами селезенки, располагается ниже желудочно-диафрагмальной связки. Она состоит из 2-х листков брюшины, между которыми проходят короткие желудочные арте-рии в сопровождении одноименных вен. Продолжаясь книзу, она перехо-дит в желудочно-ободочную связку.
Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) состоит из 2-х листков брюшины. Она является начальным отделом большого сальника и располага-ется между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Это наиболее широкая связка, которая в виде полосы проходит от нижнего полюса селезенки до привратника. Связка рыхло соединена с передней полу-окружностью поперечной ободочной кишки, а также с tenia omentalis. В ней проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии.
Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) располага-ется между верхним краем поджелудочной железы и кардиальной частью, а также дном желудка. Она достаточно отчетливо определяется в случае, если рассечь желудочно-ободочную связку и оттянуть желудок кпереди и кверху.
В свободном крае желудочно-поджелудочной связки располагается начальный отдел левой желудочной артерии и одноименная вена, а также лимфатические сосуды и желудочно-поджелудочные лимфатические узлы. Кроме того, у основания связки вдоль верхнего края поджелудочной желе-зы располагаются поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы.
Привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum) в виде дупликатуры брюшины натянута между привратником и правой частью тела поджелудочной железы. Она имеет форму треугольника, одна сторона которого фиксирована к задней поверхности привратника, а другая - к передненижней поверхности тела железы; свободный край связки направ-лен влево. Иногда связка не выражена.
В привратниково-поджелудочной связке сосредоточены мелкие лим-фатические узлы, которые могут быть поражены при раке пилорического отдела желудка. Поэтому при резекции желудка необходимо полностью удалять эту связку вместе с лимфатическими узлами.
Между желудочно-поджелудочной и привратниково-поджелудочной связками располагается щелевидное желудочно-поджелудочное отверстие. Форма и величина этого отверстия зависят от степени развития упомянутых связок. Иногда связки развиты настолько, что наслаиваются друг на друга или срастаются между собой, закрывая желудочно-поджелудочное отверстие.
Это ведет к тому, что полость сальниковой сумки разделяется связками на 2 от-дельных пространства. В таких случаях при наличии патологического содер-жимого в полости сальниковой сумки (выпот, кровь, желудочное содержимое и т. д.) оно будет находиться в том или другом пространстве.
Диафрагмально-селезеночная связка (lig. phrenicolienale) располагает-ся глубоко в задней части левого подреберья, между реберной частью диа-фрагмы и воротами селезенки.
Между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum) . Эта связка вместе с поперечной ободочной кишкой образует глубокий карман, в котором располагается передний полюс селезенки.
Дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задневерхним краем 12-перстной кишки и правой почкой, ограничивает сальниковое отверстие снизу.
Поддерживающая связка 12-перстной кишки или связка Трейтца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) образована складкой брюшины, покры-вающей мышцу, подвешивающую 12-перстную кишку (m. suspensorius duo-deni) . Мышечные пучки последней возникают из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади поджелудочной железы она веерооб-разно расширяется и вплетается в мышечные пучки ножек диафрагмы.
Поджелудочно-селезеночная связка (lig. pancreaticolienale) является продолжением диафрагмально-селезеночной связки и представляет собой складку брюшины, которая тянется от хвоста железы к воротам селезенки.
1. Вокруг начала тощей кишки париетальная брюшина образует складку, окаймляющую кишку сверху и слева, - это верхняя дуоденаль-ная складка (plica duodenalis superior). В этой области локализуется верх-нее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior), справа ограни-ченное 12-перстно-тощекишечным изгибом, сверху и слева - верхней дуо-денальной складкой, в которой проходит нижняя брыжеечная вена.
2. Влево от восходящей части 12-перстной кишки располагается пара-дуоденальная складка (plica paraduodenalis). Эта складка ограничивает спереди непостоянное парадуоденальное углубление (recessus paraduodenalis) , заднюю стенку которого составляет париетальная брюшина.
3. Слева и снизу от восходящей части 12-перстной кишки проходит нижняя дуоденальная складка (plica duodenalis inferior), которая ограничива-ет нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis inferior).
4. Слева от корня брыжейки тонкой кишки, позади восходящей части 12-перстной кишки, находится ретродуоденальное углубление (recessus retroduodenalis).
5. В месте впадения подвздошной кишки в слепую образуется илеоце-кальная складка (plica ileocecalis). Она расположена между медиальной стенкой слепой кишки, передней стенкой подвздошной кишки, а также со-единяет медиальную стенку слепой кишки с нижней стенкой подвздошной вверху и с основанием червеобразного отростка внизу. Под илеоцекальной складкой залегают расположенные над и под подвздошной кишкой карма-ны: верхнее и нижнее илеоцекальные углубления (recessus ileocecalis supe-rior et recessus ileocecalis inferior). Верхнее илеоцекальное углубление ввер-ху ограничено подвздошно-ободочной складкой, внизу - конечным отде-лом подвздошной кишки и снаружи - начальным отделом восходящей ободочной кишки. Нижнее илеоцекальное углубление вверху ограничено конечным отделом подвздошной кишки, сзади - брыжейкой червеобразно-го отростка и спереди - подвздошно-слепокишечной складкой брюшины.
6. Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) ограничено спереди слепой кишкой, сзади - париетальной брюшиной и снаружи - слепо-кишечными складками брюшины (plicae cecales) , натянутыми между латераль-ным краем дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки.
7. Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) находится слева у корня брыжейки сигмовидной кишки.
В нижнием этаже брюшной полости. выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных - мезентериальные синусы (правый и левый).
Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra,
ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу - верхнезадней поверхностью правой доли
печени, сзади - правой венечной и правой треугольной связками печени, слева - серповидной
связкой печени. В его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.
Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, левой печеночной сумки,
Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади - левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.
Преджелудочная сумка, bursa pregastrica,
ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа - серповидной и круглой связками печени.
Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху - lig. Gastrolien a l и диафрагмой, внизу - lig. phrenicocolicum.
Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, saccus caecus lienis, и может при воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.
Левое поддиафрагмальное пространство отде лено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально_ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.
Подпеченочное пространство, bursa subhepatiса, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино, патоморфологически оно может быть разделено на
передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, справа от позвоночника, представляет собой наименее доступный участок под печеночного пространства - углубление, называемое печеночно_почечным карманом. Абсцес-
сы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.
Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно_двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно_почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху - хвостатой долей печени и снизу - почечно_двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто
спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.
Форма сальниковой сумки весьма сложна и индивидуально различна. В ней можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа - преддверие сальниковой сумки.
Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, расположено позади печеночно_двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу - двенадцатиперстной кишкой, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.
Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней - париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости;
верхней - хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней - брыжейка поперечной
ободочной кишки; левой - селезенка и ее связки - lig. gastrolienal et phrenicolienale.
Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. В таких случаях воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной полости.
Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum.
Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) располагается справа от корня брыжейки; медиально и снизу ограничена брыжейкой тонкой кишки, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа- восходящей ободочной кишкой. Париетальная брюшина, выстилающая эту пазуху, прирастает к задней брюшной стенке; за ним лежат правые почка, мочеточник, кровеносные сосуды для слепой и восходящей части толстой кишки.
Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) несколько длиннее правой. Ее границы: сверху - брыжейка поперечной ободочной кишки (уровень II поясничного позвонка), латерально - нисходящая часть толстой кишки и брыжейка сигмовидной кишки, медиально - брыжейка тонкой кишки. Нижней границы левая пазуха не имеет и продолжается в полость малого таза. Под париетальной брюшиной проходят аорта, вены и артерии к прямой, сигмовидной и нисходящей части толстой кишки; там же располагаются левый мочеточник и нижний полюс почки.
В среднем этаже брюшинной полости различают правый и левый боковые каналы.
Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) представляет узкую щель, которая ограничена боковой стенкой живота и восходящей частью ободочной кишки. Сверху канал продолжается в печеночную сумку (bursa hepatica), а снизу через подвздошную ямку сообщается с нижним этажом брюшинной полости (полость малого таза).
Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) располагается между боковой стенкой и нисходящим отделом ободочной кишки. Вверху его ограничивает диафрагмально-ободочно-кишечная связка (lig. phrenicocolicum dextrum), снизу канал открывается в подвздошную ямку.
В среднем этаже брюшинной полости имеются многочисленные углубления, образованные складками брюшины и органами. Наиболее глубокие из них располагаются около начала тощей кишки, конечной части подвздошной кишки, слепой кишки и в брыжейке сигмовидной кишки. Здесь мы описываем только те карманы, которые встречаются постоянно и четко выражены.
Двенадцатиперстно-тощее углубление (recessus duodenojejunalis) ограничено брюшинной складкой корня брыжейки ободочной кишки и flexura duodenojejunalis. Глубина углубления колеблется от 1 до 4 см. Характерным является то, что в складке брюшины, ограничивающей это углубление, содержатся гладкие мышечные пучки.
Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis superior) находится в верхнем углу, образованном слепой кишкой и конечным отделом тощей кишки. Это углубление заметно выражено в 75% случаев.
Нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis inferior) располагается в нижнем углу между тощей и слепой кишкой. С латеральной стороны его также ограничивает червеобразный отросток вместе с его брыжейкой. Глубина углубления 3-8 см.
Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) непостоянное, образуется за счет складок при переходе париетальной брюшины в висцеральную и располагается позади слепой кишки. Глубина углубления колеблется от 1 до 11 см, что зависит от длины слепой кишки.
Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) располагается в брыжейке сигмовидной кишки слева.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКАХ
Пороки развития двенадцатиперстной кишки
Особенности двенадцатиперстной кишки у новорож-денных и детей
Двенадцатиперстная кишка у новорожденных чаще бывает кольцевидной формы и реже – U-образной. У детей первых лет жизни верхний и нижний изгибы двенадцатиперстной кишки почти полностью отсутствуют.
Верхняя горизонтальная часть кишки у новорожденных находится выше обычного уровня, и лишь к 7-9 годам опускает-ся к телу I поясничного позвонка. Связки между двенадцати-перстной кишкой и соседними органами у маленьких детей очень нежны, а почти полное отсутствие жировой клетчатки в забрюшинном пространстве создает возможность значительной подвижности этого отдела кишечника и образования дополни-тельных перегибов.
Атрезии –полное отсутствие просвета(характеризуетсясильным расширением и истончением стенок тех отделов кишки, которые находятся выше атрезии).
Стенозы – вследствие локализованной гипертрофии стен-ки, наличия в просвете кишки клапана, мембраны, сдавле-ния кишки эмбриональными тяжами, кольцевидной под-желудочной железой, верхней брыжеечной артерией, вы-соко расположенной слепой кишкой.
При атрезиях и стенозах тощей и подвздошной кишок производится резекция атрезированного или суженного отдела кишки вместе с растянутым, функционально непол-ноценным участком на протяжении 20-25 см. При наличии неустранимого препятствия выше впадения общего желч-ного и панкреатического протоков производят наложение заднего гастроэнтероанастомоза. При непроходимости в дистальном отделе кишки применяют дуоденоеюноана-стомоз.
Дивертикулы.
Неправильное положение двенадцатиперстной кишки –
подвижная двенадцатиперстная кишка.
106
Лекция № 7
Каналы
Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкойживота, слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.
Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой жи-вота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.
Синусы
Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму,
замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем бры-жейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На сво-ём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцати-перстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и пра-вый мочеточник.
Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящейободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно со-общается с полостью таза.
Карманы
Верхний дуоденальный карман расположен выше верхнейдуоденальной складки.
Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоде-
нальной складки.
Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.
Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.
Позадислепокишечный карман расположен позади слепойкишки.
Межсигмовидный карман расположен у места прикрепле-ния брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю.
Топографическая анатомия тонкой кишки Отделы тонкой кишки:
двенадцатиперстная кишка –рассматривалась выше; тощая кишка; подвздошная кишка.
Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.
Покрытие брюшиной: со всех сторон.Между листкамибрюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экс-траорганные лимфатические сосуды.
Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинает-ся от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово-подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двена-дцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мо-четочник.
Синтопия: спереди–большой сальник,справа–восходя-щая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная обо-дочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.
Приблизительно в 1,5-2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной кишки в толстую на противопо-ложном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Мек-келя (остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства.
Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыже-ечной артерии, от которой последовательно отходят 10-16 то-щекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагаю-щихся в брыжейке тонкой кишки.
Особенности кровоснабжения:
аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и образуют артериальные дуги (до 5 порядков);
сегментарный тип – т.е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (от-ходят от краевого сосуда, образованного дистально распо-ложенными артериальными дугами), вступающими в стен-ку тонкой кишки;
на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.
Из стенки кишки выходят прямые вены, которые форми-
руют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образую-щие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо-лагается правее одноименной артерии и направляется за голов-ку поджелудочной железы, где участвует в образовании ворот-ной вены.
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы,расположен-ные в брыжейке в 3-4 ряда. Центральными регионарными лим-фоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной про-ток.
Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервнымипроводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплете-ния.