Артериальная гипертензия встречается у 25 % пациентов, которым проводятся оперативные вмешательства. Выраженное повышение артериального давления чревато развитием ишемии или инфаркта миокарда, аритмии, сердечной недостаточности, отека легких, увеличением интраоперационной кровопотери, разрывами сосудистых швов, повышением внутричерепного давления, гипертензионной энцефалопатией или внутримозговыми кровоизлияниями.
При сборе анамнеза выявляют тяжесть и длительность артериальной гипертонии. Считается, что гипертоническая болезнь первой и второй стадии не увеличивает риск осложнений в периоперационном периоде (АД систолическое не превышает 180 мм рт ст., а АД диастолическое ниже 110 мм рт ст). Уточняют наличие и выраженность патологических изменений, сопутствующих гипертонической болезни и увеличивающих риск развития осложнений: патологию со стороны почек, наличие ИБС, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, поражение органов зрения. Обращают внимание на патологию со стороны почек, надпочечников, щитовидной железы, исключая вторичный характер гипертензии. Следует выяснить, какими гипотензивными препаратами пользуется пациент. Центральные?-агонисты (клофелин), ?-блокаторы могут вызывать симптом рикошета при их отмене. Кроме того, центральные адреномиметики обладают седативным эффектом и снижают потребность в анестетиках. Диуретики, часто назначаемые таким больным, способствуют развитию электролитных нарушений, в частности гипокалиемии, а калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен) – гиперкалиемии. Эти препараты заведомо снижают объем циркулирующей крови, что без адекватной инфузионной терапии может быть причиной выраженной гипотензии, особенно при индукции анестезии. Имеются данные, что блокаторы ангиотензинпреващающего фермента, в частности каптоприл, иногда вызывают трудно корригируемую гипотензию и гиперкалиемию. Применение?-блокаторов способствует возникновению брадикардии, АV-блокаде, снижению тонуса миокарда, усилению тонуса бронхов, депрессии.
Брадикардия, депрессия миокарда при применении?-блокаторов во время анестезии обычно хорошо корригируется атропином, хлористым кальцием, в редких случаях возникает необходимость применения адреномиметиков
Нежелательные последствия приема блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) заключаются в снижении сократительной способности миокарда, брадикардии, нарушении проводимости, потенцирование действия недеполяризующих миорелаксантов.
При физикальном обследовании определяют границы сердца с целью уточнения выраженности гипертрофии желудочков. Во время аускультации часто выслушивается пресистолический ритм галопа, связанный с выраженной гипертрофией левого желудочка. При развитии сердечной недостаточности определяются хрипы в легких, протодиастолический ритм галопа. Обращают внимание на наличие периферических отеков (проявление сердечной или почечной недостаточности), возможны признаки гиповолемии: сухость кожных покровов, языка. Измерение артериального давления, по возможности, проводят в положении лежа и стоя.
Если органные изменения не выражены (гипертоническая болезнь I, II стадии), проводят общепринятые лабораторные и инструментальные исследования. Обращают внимание на уровень электролитов крови, креатинина, наличие протеинурии, электрокардиографические изменения, рентгенограмму грудной клетки (с целью определения степени гипертрофии левого желудочка).
При наличии функциональных изменений со стороны внутренних органов следует уточнить их выраженность. Для этого проводят исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы: ЭКГ с нагрузочными пробами, ИРГТ с пробой на толерантность к физической нагрузке, Эхо-КГ, которая часто позволяет выявить изменения, которые незаметны при ЭКГ и рентгенологическом исследованиях. Если при предварительном обследовании возникло подозрение на наличие почечной недостаточности, проводят углубленное обследование функции почек, включающее определение скорости клубочковой фильтрации, УЗИ почек и т.д. У больных с ранее недиагностированной гипертензией о длительности и тяжести процесса можно судить по степени изменений глазного дна. Чаще всего используют классификацию Кит-Вагнера, предусматривающую разделение больных на 4 группы: 1) констрикция артериол ретины. 2) констрикция и склероз артериол ретины. 3) геморрагии и эксудат в дополнение к первым двум признакам. 4) отек соска зрительного нерва (злокачественная гипертензия).
Относительными противопоказаниями к проведению плановой операции являются диастолическое давление выше 110 мм рт. ст. особенно в сочетании с поражением органов-мишеней (сердце, почки, ЦНС). В таких случаях должна быть проведена медикаментозная коррекция гипертензии.
В предоперационном периоде пациенты, как правило, продолжают прием гипотензивных средств по обычной схеме. С целью уменьшения чувства тревоги, страха и, следовательно, гемодинамических сдвигов, непосредственно перед оперативным вмешательством назначают седативные препараты. В премедикацию чаще всего включают бензодиазепины, по показаниям используют нейролептики, центральные?-агонисты. У пациентов с артериальной гипертензией широко используются ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин). Возможно применение следующей методики: до операции у больного определяют реакцию артериального давления на внутривенное введение гексония или пентамина в дозе 0,2 мг/кг. Если при этом не изменялась величина артериального давления, то такая же доза вводится во время начала анестезии и операции; при наличии гипотензивной реакции доза препарата уменьшается вдвое. Затем повторяют введение такой же дозы и, наконец, вводят «остаток» адаптирующей дозы – 0,35 мг/кг. Инъекции производят через 5 – 7 мин. Для закрепления тахифилаксии и усиления ганглиоплегии ганглиолитик вводят еще раз одномоментно в дозе 0,75 – 1 мг/кг. При необходимости в ходе операции можно повторно вводить препарат в дозе 1 – 3 мг/кг. Таким путем достигается надежная ганглионарная блокада при сохранении артериального давления на нормальном уровне.
В экстренной анестезиологии бывают ситуации, когда у пациента на фоне острой хирургической патологии развивается гипертонический криз. В таком случае до начала операции необходимо попытаться снизить АД до рабочего уровня. Если гипертензия обусловлена стрессовой ситуацией, возможно применение бензодиазепинов (сибазон 5-10 мг), нейролептиков (дробное введение дроперидола по 2,5-5 мг через 5-10 мин). В случае если необходимо добиться быстрого эффекта (гипертоничесий криз с развитием приступа стенокардии, сердечной недостаточности) применяют нитраты, начиная с 25 мкг/мин до достижения желаемого уровня АД. Следует помнить, что чаще всего у пациентов с экстренной хирургической патологией имеется состояние гиповолемии, на фоне которой возможно резкое снижении АД, поэтому гипотензивная терапия должна сочетаться с устранением гиповолемии.
Для проведения анестезии у больных гтпертонической болезнью могут использоваться все известные методики и препараты (исключение составляет кетамин). Выключение сознания во время вводной анестезии осуществляют барбитуратами. Кроме того, хорошо себя зарекомендовала анестезия с применением дипривана, клофелина (150 мкг за 15 мин до операции). Возможно применение нейролептаналгезии. При экстренном оперативном вмешательстве часто используется атаралгезия. В любом случае, учитывая лабильность гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией, требуется адекватная инфузионная терапия в периоперационный период с комбинацией кристаллоидных и коллоидных препаратов. Необходимо обеспечить достаточно глубокий уровень анестезии до проведения травматичных манипуляций (интубации, катетеризации мочевого пузыря, разреза кожи и т.д.). По ходу анестезии АД желательно сохранять на уровне рабочих цифр, однако снижение АД на 20-25% от исходного обычно не вызывает нарушений церебрального кровотока и почечной фильтрации.
Функцию почек контролируют с помощью почасового диуреза. При возникновении во время анестезии гипертензии, необходимо найти ее причину (недостаточная аналгезии, гипоксия и т.д.) и предпринять соответствующие действия. Если нет результата, необходимо воспользоваться гипотензивными средствами - нитропруссидом натрия, нитроглицерином, фентоламином, ганглиоблокаторами, ?-блокаторами (возможно усиление отрцательного инотропного действия ингаляционных анестетиков).
В послеоперационном периоде также необходим тщательный мониторинг АД, по возможности ранняя экстубация. При необходимости проведения продленной вентиляции легких используются седативные препараты. По мере восстановления функционального состояния пациента после операции следует стремиться к более раннему назначению привычной для него схемы терапии. Если гипертензия выявляется впервые, то следует назначить лечение с учетом стадии гипертонической болезни.
Настоящее сообщение является результатом более чем 12-летнего опыта применения и изучения спинномозговой анестезии. Общее количество операций, прозеденных под спинномозговой анестезией в нашей клинике за этот срок, превышает 15 000.
Нарушения физиологических механизмов при спинномозговой анестезии весьма сложны, и разрешение их, вероятно, будет возможно при совместной работе в операционной физиолога и хирурга.
Мы можем регулировать продолжительность анестезии, употребляя различные обезболивающие вещества: новокаин, дикаин, совкаин, получая анестезию длительностью от 45 минут до 5 часов.
Регуляция распространения анестезии по высоте также может считаться в достаточной степени решенной проблемой.
Путем применения барботажа при постоянном уровне пункций между II и III поясничными позвонками мы получаем необходимый уровень высоты анестезии, нужный для данной операции.
Главной опасностью при спинномозговой анестезии до самого последнего времени остается падение артериального давления и остановка дыхания. Вслед за этим идет анемия и гипоксия головного мозга, сначала коры, а затем гипоталамической области и центров продолговатого мозга. Последняя является наиболее стойкой.
Действие спинномозговой анестезии на артериальное давление. Известно, что кора головного мозга регулирует вазомоторные центры, которые посылают постоянные вазоконстрикторные импульсы через спинной мозг. Вазоконстрикторные волокна проходят в передних моторных корешках и в соединительных ветвях, начиная от первого грудного и вплоть до второго-третьего поясничных сегментов. По этим корешкам волокна доходят до соответствующих ганглиев симпатической цепочки. Далее импульсы проходят по постганглионарным волокнам к сосудам органов грудной и брюшной полости, а также через серые соединительные ветви к спинным нервам и далее к сосудам остальных частей тела.
При спинномозговой анестезии раствор, введенный в субарахноидальное пространство, поднимаясь снизу вверх, вызывает блокаду корешков. Анестезия ниже III поясничного позвонка не оказывает никакого влияния на артериальное давление, « поэтому она совершенно безопасна.
Поднимаясь выше, анестезирующее вещество выключает постепенно все большее количество вазомоторных волокон. Когда будут выключены все корешки, в том числе и первый грудной, то все сосуды чел века теряют свой тонус - это наиболее опасная высота.
Таким образом, снижение артериального давления при спинномозговой анестезии пропорционально количеству выключенных пар спин» мозговых корешков.
В правильности этого мы могли убедиться, изучая кривые давления в течение первых суток у многих тысяч больных при спинномозговойанестезии. Деятельность сердца регулируется корой головного мозга при помощи симпатической и парасимпатической нервной системы. Блуждающие нервы находятся вне сферы действия спинномозговой анестезии, поэтому обязательно блокируем новокаином блуждающие нерв в операционном поле грудной и брюшной полости, так как они являю сч единственными проводниками, не охваченными анестезией.
При спинномозговой анестезии, поднимающейся выше пятого грудного сегмента и доходящей до первого грудного, в ее орбиту вовлекаются ускоряющие и усиливающие нервы сердца. Благодаря этому уменьшается сила сердечных сокращений, и это в свою очередь влияет и снижение артериального давления.
Действие высокой спинномозговой анестезии и дыхание. Как известно, дыхание поддерживается сокращением дыхательных мышц, иннервируемых двенадцатью парами грудных нерва также сокращением диафрагмы, иннервируемой диафрагмальным нервами, берущими свое начало от III -V пары шейных корешков.
Нарушения дыхания не будет до тех пор, пока анестезия не начнет подниматься выше двенадцатого грудного сегмента. Начиная отсюда расстройства дыхания будут тем резче, чем большее количество корешков будет выключено, и, наконец, когда будет парализован первый грудной сегмент и остановятся все мышцы грудной клетки, дыхание буде совершаться за счет диафрагмы.
Следует отметить, что диафрагмальное дыхание, поддерживаем вдыханием чистого кислорода, всегда достаточно для того, чтобы больной не подвергался большой опасности. Однако это верно только при условии, если артериальное давление будет сохранено каким-либо образом на необходимом минимальном уровне, чтобы обеспечить мозг достаточным количеством крови.
Если анестезия поднимается выше пятого шейного сегмента, то поражаются корешки, от которых начинаются диафрагмальные нерв Тогда самостоятельное дыхание окончательно останавливается и жизнь может продолжаться только в том случае, если будет немедленно сделано искусственное дыхание при помощи интратрахеальной интубации герметической маски и дыхательного мешка наркозного аппарата.
Следует отметить, что спинномозговая анестезия до уровня I поясничного позвонка почти безопасна, а на уровне десятого грудного сегмента мало опасна. Операции в верхней половине живота требуют анестезии до уровня пятого грудного сегмента. Эта зона более опасна.
Спинномозговая анестезия, поднявшаяся до уровня первого груда го сегмента, весьма опасна, так как анестезия может распространяться на шею с последующим выключением диафрагмальных нервов.
Однако вернемся к упомянутым нарушениям и разберем их с точки зрения возможности активного воздействия на них и управления им Начнем с дыхания. Мы уже сказали, что при спинномозговой анестезии поднявшейся до первого грудного сегмента, больной дышит только диафрагмой и что добавление чистого кислорода способно поддерживать дыхание в течение нескольких часов. Такая высота анестезии не внушает нам никаких опасений при условии сохранения достаточного уровня артериального давления для питания головного мозга.
Единственной и наиболее опасной стороной спинномозговой анестезии мы считаем снижение артериального давления.
В своих изысканиях мы обнаружили, что 2% раствор уротропина, введенный субарахноидально вместе с новокаином, резко уменьшает снижение артериального давления при высокой спинномозговой анестезии.
Перенеся результаты экспериментальной работы в клинику, мы установили, что предварительное субарахноидальное введение уротропина вызывает болезненную реакцию, и поэтому мы стали вводить субарахноидально новокаин в одном шприце с уротропином. Больные переносили смесь хорошо, и мы успешно прооперировали под этой смесью около 7000 больных на разных уровнях тела, главным образом в брюшной полости и меньше -в грудной.
Стремясь объяснить механизм благотворного действия на артериальное давление уротропина, введенного до анестезирующего вещества в субарахноидальное пространство, мы приняли следующую гипотезу: уротропин, введенный до анестезирующего вещества в подпаутинное пространство, обладает сродством к симпатическим вазоконстрикторным волокнам и поэтому адсорбируется ими избирательно, повышая тонус симпатических волокон и блокируя эту часть корешка для последующего действия анестезирующего вещества. Это была наша рабочая гипотеза.
Из литературных источников известно, что уротропин действует подобно симпатомиметическим веществам.
Боль, вызванная предварительным введением уротропина, побудила нас обратиться к другим симпатомиметическим средствам, которые при введении в подпаутинное пространство не давали бы отрицательного эффекта уротропина. После испытания многих средств в различных концентрациях и дозировках мы остановились вначале на эфетонине, а позже - на эфедрине как наиболее отвечающем нашим требованиям. Эфедрин, введенный в подпаутинное пространство, не раздражает мозговых оболочек и переносится больным совершенно безболезненно, не давая никаких последующих реакций.
Мы установили, что предварительное введение эфедрина в субарахноидальное пространство у большинства больных сохраняет исходное артериальное давление и даже часто дает повышение его выше исходного.
Используя методику введения эфедрина, мы произвели за последние семь лет более 1 500 операций на различных отделах тела человека. Все операции ниже диафрагмы мы почти всегда производим под спинномозговой анестезией: операции на желчных путях, желудке, почках, селезенке, поджелудочной железе. Пользуясь описанной методикой, мы с успехом производили интраторакальные операции на органах, расположенных ниже дуги аорты, за исключением пульмон- и лобэктомий: трансторакальные гастрэктомии, резекции пищевода, удаление опухолей, средостения и др.
После многих поисков мы остановились для спинномозговой.анестезии на 5% растворе эфедрина и 1% растворе совкаина. Количество раствора совкаина колеблется в пределах от 0,4 до 0,7 мл, в зависимости от характера операции, ее продолжительности, веса больного и, главное, его общего состояния. Эфедрин вводят в подпаутинное пространство из расчета 0,75 мл 5% раствора на каждые 20 кг веса больного. За полчаса до анестезии больной получает в палате под кожу 2 мл 20% раствора кофеина и за 15 минут - 1 мл 5% раствора эфедрина. Пункцию делают или во втором, или в третьем поясничном межпозвоночном промежутке при сидячем положении больного; ликвор не выпускают. 20-граммовый шприц, содержащий 3 мл 5% эфедрина, насаживают на головку иглы, а затем в шприц насасывают ликвор до отметки 20. Смесь ликвора и эфедрина вводят в субарахноидальное пространство. В случаях, когда хирургу необходима наиболее высокая, а следовательно, и наиболее продолжительная анестезия, желательно повторить этот барботаж эфедрином еще раз, чтобы надежно омыть корешки на всем протяжении спинного мозга. Удалив шприц, павильон иглы соединяют со вторым шприцем, содержащим новокаин, дикаин или совкаин.
В зависимости от стремления получить ту или иную высоту анестезии, производят первично аспирацию ликвора, понижая, таким образом, концентрацию анестезирующего вещества в шприце, а затем этот раствор вводят в спинномозговой канал. Следует отметить, что чем больше аспирировано жидкости, тем выше будет анестезия при одном и том же количестве анестезирующего вещества. После удаления иглы больного немедленно переводят в горизонтальное положение. Головной конец стола обязательно опускают вниз на 15-20°. Это делают для того, чтобы усилить приток крови к сердцу и мозгу, помня о нарушении мышечного тонуса при спинномозговой анестезии, а также о том, что анемия головного мозга - главная причина всех опасностей при спинномозговой анестезии.
При остановке дыхания и резком снижении артериального давления следует придать больному положение по Тренделенбургу не менее чем в 30-35°, а иногда,и больше из соображений, высказанных выше.
При спинномозговой анестезии больной должен находиться под непрерывным наблюдением врача, который регистрирует артериальное давление каждые 5-10 минут на специальной карточке, наблюдает за дыханием, дает больному кислород, угольную кислоту. При необходимости врач должен уметь применить современную аппаратуру для искусственного дыхания и оживления при терминальных состояниях.
Согласно единым международным критериям (принятым в 1999 году), артериальная гипертензия (АГ) представляет собой состояние, при котором систолическое артериальное давление составляет 140 мм рт. ст. или выше, и/или диастолическое артериальное давление - 90 мм рт. ст. или выше у людей, которые в настоящий момент не получают антигипертензивного лечения.
В зависимости от уровня артериального давления, выделяют степени артериальной гипертензии, которые расписаны ниже в таблице.
Периперационная артериальная гипертензия
Предоперационный период
Артериальную гипертензию находят очень часто, особенно среди пациентов немолодого возраста - более 40%. АГ первой или второй степени в незначительной степени повышает риск сердечно-сосудистых осложнений во время анестезии. Более высокие значения давления сопровождаются говорят о том, что осложнений может быть больше, и они более серьезны.
У плановых больных с АГ 3 степени (систолическое давления более 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст.) следует рассмотреть возможность отложить вмешательство, чтобы оптимизировать терапию гипертензии.
Лекарства, которые применяются для лечения АГ, и средства для анестезии, при взаимодействии могут привести к развитию резистентной гипотензии и других интраоперационных осложнений. Критерием правильно подобранной медикаментозной гипотензивной терапии для планового хирургического вмешательства является нормальный возрастной уровень артериального давления у пациента с отклонением в пределах ±20%.
К важным условиям безопасного проведения анестезии причисляют также время, на протяжении которого АД пришло в норму. Организму пациента надо достаточно много времени, чтобы адаптироваться к пониженному уровню АД. К примеру, у больного с артериальной гипертензией третьей степени, используя внутривенно вазодилататоры, можно за несколько десятков минут «нормализовать» давление. И если такому пациенту начать проводить, например, эпидуральную анестезию, то вероятность развития инсульта, неуправляемой гипотензии, инфаркта возрастет быстрыми темпами.
Медикам стоит обратить внимание, что недопустимо проведение форсированной коррекции артериальной гипертензии 2-3-й степени перед плановой операцией за один-два дня. И тем более - за 3-4 часа. Необходимоо, как минимум, две-три недели, чтобы подобрать оптимальную гипотензивную терапию. Отметим также, что стандарты лечения артериальной гипертензии отводят для этих целей, по крайней мере, месяц (30 дней).
Ставится вопрос, надо ли прерывать прием гипотензивных препаратов перед проведением операции ? Среди опытных специалистов не существует единого мнения, нужно или нет прерывать прием лекарств накануне вмешательства. Например, часть специалистов считает, что пациенты должны продолжать прием гипотензивных препаратов в обычном режиме до часа оперативного лечения. И в основном, особых проблем во время проведения анестезиологического пособия в связи с такой тактикой ведения пациента не возникает.
Но на сегодняшний день большее количество специалистов освещают другой подход, который обеспечивает, по их мнению, лучшую гемодинамическую стабильность пациента во время проведения анестезии:
- Ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина II не нужно отменять, если больные получают этот препарат по из-за сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка;
- Ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина II, назначенные по причине АГ нужно временно отменить ровно за сутки до начала операции;
- Мочегонные препараты не назначают в день операции Больным следует продолжить прием бета-адреноблокаторов в обычном режиме.
Периоперационный период у больных с артериальной гипертензией
Основная задача заключается в поддержании оптимального уровня артериального давления во время проведения операции. Если нет специальных показаний, то медики ориентируются на «рабочий» уровень давления больного больного ±20%. У пациентов, возраст которых более 80 лет, САД желательно не снижать до уровня менее 150 мм рт. ст.
Артериальное давление во время у больных с гипертензией может значительно колебаться. Оно способно не только резко повышаться, но и так же резко снижаться. Для профилактики существуют такие приемы:
Если планируется проведение управляемой вентиляции, то за 2-3 минуты до интубации рекомендуется вводить повышенную дозу анальгетика (хорошо действует фентанил в дозе 3-5 мкг/кг) и проводить индукцию препаратом, который не повышает АД ( , пропофол, тиопентал натрия, диазепам и т.д). Повышение АД во время интубации - это отдельная анестезиологическая проблема.
При проведении внутривенной анестезии, в качестве анестетика стоит выбрать тиопентал натрия, потому что это лекарственные препараты, не повышающие АД у человека. Не нужно снижать медикаментозно давление перед проведением эпидуральной и спинальной анестезии. Достаточно усилить седацию (мидазолам, пропофол, диазепам).
При блокаде периферических нервов в анестетик рекомендуется добавить (в качестве адъюванта), который улучшает качество анестезии и одновременно - несколько снижает давление пациента. Но, в подавляющем большинстве случаев, достаточно добавить в премедикацию атарактики (хороший эффект дают в этом плане диазепам и мидазолам).
Интраоперационная гипотензия у больных с артериальной гипертензией
Резкое снижение АД у больного может грозить различными осложнениями, которые связаны с недостаточным кровоснабжением различных органов - ишемия миокарда, инсульт, почечная недостаточность и проч.
Медикам следует помнить, что на фоне гипотензивной терапии, традиционно применяемые для коррекции гипотензии вазопрессоры — эфедрин и фенилэфрин — могут не оказать нужного эффекта. В таком случае для терапии гипотензии применяют (Норадреналин), эпинефрин (Адреналин) или вазопрессин.
Интраоперационная артериальная гипертензия
Принято считать периоперационной артериальной гипертензией состояние у человека, когда систолическое артериальное давление во время операции, и в палате постнаркозного пробуждения, соответствует одному из таких условий:
- является выше, чем 200 мм рт. ст;
- превышает предоперационный уровень на 50 мм рт. ст;
- требует внутривенного введения гипотензивных лекарств.
Наиболее частой причиной периоперационной гипертензии является активация симпатической нервной системы, в сочетании с недостаточной глубиной блокады ноцицептивной стимуляции во время анестезии и операции. Поэтому традиционным методом купирования интраоперационной гипертензии называют углубление анестезии при помощью наркотических анальгетиков, ингаляционных анестетиков и бензодиазепинов.
Рекомендуется для этих целей взять (болюс по 25-50 мг до получения эффекта, после этого, при необходимости, можно перейти на непрерывное введение). Препарат действует быстро, имеет короткий период полувыведения, хорошо сочетается практически со всеми лекарствами, что применяются для наркоза.
Во многих случаях можно назначить больному магния сульфат дозой 2-5 г на введение, вводят его не сразу, а за 10-15 минут. Это лекарство не только мягко снижает АД, но существенно уменьшает потребность в анальгетиках во время операции, и в раннем послеоперационном периоде, улучшает качество анестезии. В резистентных к указанной терапии случаях, а также тогда, когда давление необходимо снизить в короткие сроки, медики применяют гипотензивные средства с коротким периодом полувыведения.
Послеоперационная гипертензия
Врачам нужно обязательно учесть, что, если больной длительно принимал бета-адреноблокаторы или агонисты альфа-адренорецепторов, например клонидин (клофелин), то прием указанных лекарственных средств нужно продолжить и после проведения операции, в противном случае может развиться синдром отмены с резким повышением АД.
В первую очередь лечащие врачи обращают внимание на поддержание адекватной анальгезии. Как можно раньше нужно возобновить прием тех гипотензивных лекарств, которые были эффективны у данного человека до операции. В выборе препарата специалисты иногда пользуются специальной таблицей. Но рутинное назначение антагонистов кальция медики не советуют, так как это ассоциируется с повышенным риском послеоперационных сосудистых осложнений.
Выбор антигипертензивной терапии
Следует применять низкие дозы антигипертензивных препаратов на начальном этапе лечения, начиная с минимальной дозировки препарата (целью является уменьшение неблагоприятных побочных эффектов). Если отмечается хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль артериального давления все еще недостаточен, рекомендуется увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
Следует использовать эффективные комбинации небольших доз антигипертензивных средств, чтобы максимально снизить АД при минимальных побочных эффектах. Это означает, что при неэффективности одного лекарства предпочтение отдается добавлению малой дозы второго препарата, а не повышению дозировки первично используемого.
Нужно проводить полную замену одного класса препаратов, на другой класс лекарств: при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого лекарственного средства.
1. Антагонисты рецепторов ангиотензина II + диуретик;
2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция;
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + диуретик;
4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + антагонист кальция;
5. Антагонист кальция + диуретик.
Неотложные состояния при артериальной гипертензии
Все ситуации, при которых требуется в той быстрое снижение АД, делят на 2е большие группы:
- Первая - группа болезней и состояний, при которых требуется экстренное (на протяжении 1-2 часов) снижение артериального давления.
В эту же группу причисляют осложненный (с поражением органов-мишеней) гипертонический криз - внезапное (несколько часов) и значительное повышение АД по отношению к привычному для человека уровню. Повышение артериального давления приводит к появлению или ухудшению симптомов со стороны органов-мишеней:
- нестабильной стенокардии;
- о расслаивающей аневризме аорты;
- строй левожелудочковой недостаточности;
- геморрагическому инсульту;
- эклампсии;
- при травме или поражении другого генеза центральной нервной системы;
- отеку соска зрительного нерва;
- у больных в течение операции и в послеоперационном периоде при угрозе кровотечения и в некоторых других случаях.
Для экстренного снижения артериального давления применяются такие парентеральные препараты как:
- нитроглицерин (ему отдают предпочтение при ишемии миокарда у пациента);
- нитропрусид натрия (подходит для большей части случаев резистентной гипертензии);
- магния сульфат (предпочтилен при эклампсии);
- (его выбирают в основном при поражениях ЦНС);
- эналаприл (предпочтение ему отдают при наличии сердечной недостаточности у больного);
- фуросемид (предпочтилен при гиперволемии, острой недостаточности ЛЖ);
- фентоламин (при подозрении на феохромоцитому).
Рекомендации. Чтобы избежать ишемии центральной нервной системы, почек и миокарда, не нужно снижать АД слишком быстро. Систолическое давление должно быть снижено на 25% от исходного уровня за первые два часа, и до 160/100 мм рт. ст. - на протяжении следующих 2-6 часов. В первые 2 часа после начала гипотензивного лечения, нужно контролировать АД каждые 15-30 минут. Дозировку препарата врачи подбирают индивидуально. Предпочтение отдается препаратам (при отсутствии противопоказаний в каждом конкретном случае) с коротким периодом полувыведения.
- Вторая группа, куда специалисты относят все остальные случаи повышения АД, когда оно должно быть нормализовано за несколько часов.
Само по себе резкое повышение артериального давления, без проявления симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства. Оно может купироваться пероральным приемом лекарств с относительно быстрым действием (антагонисты кальция (нифедипин), бета-адреноблокаторы, короткодействующие ингибиторы АПФ, клонидин, петлевые диуретики).
Стоит отметить, что парентеральный путь приема гипотензивных средств должен быть скорее исключением, чем правилом. То есть в большинстве случаев он не используется.
Пероральные препараты для срочного снижения артериального давления
Примеры назначения в таких случаях:
- моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг нужно дать пациенту для приема внутрь. Эффективным является при повышении АД у больных с высокой симпатической активностью;
- каптоприл 25-50 мг дабт пациенту внутрь. Показаия: умеренное повышение АД у больных без высокой симпатической активности;
- 10-20 мг сублингвально (дают больному разжевать), при отсутствии эффекта повторить прием через полчаса. Показан при умеренном повышении давления у больных без высокой симпатической активности;
- пропранолол 40 мг принимают сублингвально (или внутрь, с запиванием стаканом теплой воды). Применяется при сочетании артериальной гипертензии с тахикардией.
Обзор
Все операции могут иметь определенные риски, даже если они являются обычными процедурами. Одним из таких рисков является изменение артериального давления.
Люди могут испытывать высокое кровяное давление после операции по ряду причин. Независимо от того, разрабатываете ли вы это осложнение, зависит от типа операции, которую вы имеете, типа анестезии и назначенных лекарств, и были ли у вас проблемы с артериальным давлением раньше.
Понимание кровяного давления. При артериальном давлении
Артериальное давление измеряется путем записи двух чисел. Верхнее число - систолическое давление. Он описывает давление, когда ваше сердце бьется и прокачивает кровь. Нижнее число - диастолическое давление. Этот номер описывает давление, когда ваше сердце отдыхает между ударами. Например, вы увидите цифры, представленные как 120/80 мм рт.ст. (миллиметры ртути).
По данным Американского колледжа кардиологии (ACC) и Американской ассоциации сердца (AHA), это диапазоны для нормального, повышенного и высокого кровяного давления:
Нормальный:
- менее 120 систолических и менее 80 диастолических Повышенный:
- от 120 до 129 систолических и менее 80 диастолических Высокий:
- 130 или выше систолический или диастолический 80 или более
Сердечные операции и другие операции с участием крупных кровеносных сосудов часто связаны с риском развития кровяного давления во время операции. Также часто для многих людей, проходящих эти процедуры, уже есть высокое кровяное давление. Если ваше кровяное давление плохо контролируется перед входом в хирургию, есть хороший шанс, что вы испытаете осложнения во время или после операции.
Недостаточно контролируемое высокое кровяное давление означает, что ваши цифры находятся в большом диапазоне, и ваше кровяное давление эффективно не лечится. Это может быть связано с тем, что врачи не поставили диагноз перед операцией, ваш текущий план лечения не работает, или, может быть, вы не принимали лекарства регулярно.
Изъятие медикаментов. Изъятие медикамента
Если ваше тело использовалось для лечения, снижающего кровяное давление, возможно, что вы можете внезапно покинуть их. При определенных лекарствах это означает, что у вас может быть внезапный всплеск артериального давления.
Важно сообщить своей хирургической команде, если они еще не знают, какие лекарства от артериального давления вы принимаете и какие дозы вы пропустили. Часто некоторые лекарства могут даже приниматься утром после операции, поэтому вам не нужно пропустить дозу.Лучше всего подтвердить это своим хирургом или анестезиологом.
Уровень боли Уровень крови
Болезненность или боль может привести к тому, что ваше кровяное давление будет выше, чем обычно. Обычно это временное. Ваше кровяное давление будет снижаться после того, как боль будет обработана.
АнестезияАнестезия
Анестезия может повлиять на ваше кровяное давление. Эксперты отмечают, что верхние дыхательные пути некоторых людей чувствительны к размещению дыхательной трубки. Это может активировать сердечный ритм и временно увеличить кровяное давление.
Восстановление от анестезии может также вызвать у людей повышенное кровяное давление. Факторы, такие как температура тела и количество внутривенных (IV) жидкостей, необходимых во время анестезии и хирургии, могут повысить кровяное давление.
Уровни кислорода Уровни кислорода
Одним из возможных побочных эффектов операции и под наркозом является то, что части вашего тела могут не получать столько кислорода, сколько необходимо. Это приводит к тому, что в вашей крови меньше кислорода, что называется гипоксией. В результате ваше кровяное давление может увеличиться.
Лекарства от болиПечащие лекарства
Некоторые лекарства, отпускаемые по рецепту или без рецепта (OTC), могут увеличить ваше кровяное давление. Одним из известных побочных эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может быть небольшое повышение артериального давления у людей, у которых уже есть высокое кровяное давление. Если у вас уже есть высокое кровяное давление перед операцией, поговорите со своим врачом о вариантах лечения боли. Они могут рекомендовать разные лекарства или у вас есть альтернативные лекарства, поэтому вы не принимаете их в течение длительного времени.
Вот несколько примеров общих НПВП, как отпускаемых по рецепту, так и внебиржевых, которые могут увеличить кровяное давление:
ibuprofen (Advil, Motrin)
- meloxicam (Mobic)
- напроксен (Алеве, Наросин)
- Напроксен натрий (Anaprox)
- пироксикам (Feldene)
- Перспективы. Какова перспектива?
Если у вас нет истории высокого кровяного давления, любой всплеск кровяного давления после операции, скорее всего, будет временным. Обычно он длится от 1 до 48 часов. Врачи и медсестры будут контролировать вас и использовать лекарства, чтобы вернуть их на нормальный уровень.
Наличие существующего высокого артериального давления под контролем заранее поможет. Лучший способ справиться с риском развития высокого кровяного давления после операции - обсудить план с вашим врачом.
Наркоз не безобиден. Этот факт знают далеко не все, кто собирается перенести хирургическую операцию. Дело в том, что наркоз, кроме своего прямого назначения - избавлять человека от ощущения , имеет свою обратную сторону: после него нередко возникают различные осложнения. Их мы и рассмотрим в данной статье.
Осложнения
Все осложнения после перенесенного наркоза можно условно разделить на ранние и поздние. Сразу после операции, не выходя из наркотического состояния, человек может получить мозговую кому вплоть до летального исхода. Это бывает крайне редко, однако такую вероятность не следует исключать.
Более поздние осложнения могут проявляться в течение нескольких недель после операции под наркозом. К ним относятся:
- , которые не купируются никакими обезболивающими препаратами, кроме наркотических обезболивающих средств;
- головокружения, продолжающиеся круглосуточно;
- так называемые панические атаки, возникающие практически ежедневно;
- частичная потеря памяти;
- частые и сильные судороги икроножных мышц;
- негативное влияние на работу сердца - , повышенное артериальное давление и прочие сердечные сбои;
- возникновение проблем с печенью и почками, так как именно они очищают организм от токсического воздействия наркоза.
Как предотвратить возможные осложнения после наркоза?
Возможно ли предотвратить осложнения после перенесенного наркоза? Да, возможно.
Следует знать, что после общего наркоза нужно принимать препараты типа Кавинтон или Пирацетам, способствующие быстрому восстановлению работы головного мозга и предотвращающие возможные головные боли или проблемы с памятью.
Кроме того, после выхода из стационара необходимо сделать электрокардиограмму, а также сдать общий и с результатами посетить терапевта.
Панические атаки, неконтролируемое чувство страха, появляющиеся иногда в результате перене6сенного наркоза, помогут преодолеть психотерапевты, и не нужно стесняться их посещать.
И последнее: при незначительных хирургических вмешательствах, например, лечения и удаления зубов, не стоит делать общий наркоз - вполне можно обойтись местным анестезированием, чтобы не «наживать» себе лишних проблем и заболеваний.