Гастроэзофагеальный рефлюкс - это заброс желудочного (желудочно-кишечного) содержимого в просвет пищевода. Рефлюкс называют физиологическим, если он появляется непосредственно после еды и не доставляет человеку очевидного дискомфорта. Если рефлюкс возникает достаточно часто, в ночное время, сопровождается неприятными ощущениями - речь идет о патологическом состоянии. Патологический рефлюкс рассматривается в рамках гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Соляная кислота оказывает раздражающее влияние на слизистую оболочку пищевода и провоцирует ее воспаление. Предотвращение повреждения слизистой пищевода осуществляется за счет следующих механизмов:

1. Наличие гастроэзофагеального сфинктера, сокращение которого приводит к сужению просвета пищевода и препятствию прохождения пищи в обратном направлении;
2. Устойчивость слизистой стенки пищевода к желудочной кислоте;
3. Способность пищевода самоочищаться от заброшенной пищи.

Когда нарушается какой-либо из этих механизмов, происходит увеличение частоты, а также продолжительности рефлюксов. Это приводит к раздражению слизистой оболочки соляной кислотой с последующим развитием воспаления. В таком случае следует говорить о патологическом гастроэзофагеальном рефлюксе.

Как же отличить физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс от патологического?

Для физиологического гастроэзофагеального рефлюкса характерны такие признаки:

• Возникновение после приема пищи;
• Отсутствие сопутствующих клинических симптомов;
• Малая частота рефлюксов за сутки;
• Редкие эпизоды рефлюксов ночью.

Для патологического гастроэзофагеального рефлюкса характерны следующие признаки:

• Возникновение рефлюксов и вне приема пищи;
• Частые и длительные рефлюксы;
• Появление рефлюксов ночью;
• Сопровождается клиническими симптомами;
• Развивается воспаление в слизистой пищевода.

Классификация рефлюксов

В норме кислотность пищевода составляет 6,0-7,0. Когда в пищевод забрасывается желудочное содержимое, включающее соляную кислоту, кислотность пищевода опускается менее 4,0. Такие рефлюксы называют кислыми.

При кислотности пищевода от 4,0 до 7,0 говорят о слабокислом рефлюксе. И наконец, существует такое понятие как сверхрефлюкс. Это кислый рефлюкс, который возникает на фоне уже сниженного уровня кислотности менее 4,0 в пищеводе.

Если в пищевод забрасывается желудочно-кишечное содержимое, включающее желчные пигменты и лизолецитин, кислотность пищевода поднимается свыше 7,0. Такие рефлюксы называют щелочными.

Причины ГЭРБ

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое заболевание, обусловленное спонтанным и систематически повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного (желудочно-кишечного) содержимого, приводящее к поражению слизистой оболочки пищевода.

На развитие болезни влияют привычки, связанные с употреблением пищи и характер питания. Быстрое поглощение большого количества еды с заглатыванием воздуха приводит к повышению давления в желудке, расслаблению нижнего сфинктера пищевода и забросу пищи. Избыточное употребление жирного мяса, сала, мучных изделий, острых и жареных блюд приводит к задержке пищевого комка в желудке и даже повышению внутрибрюшного давления.

Симптомы, появляющиеся при ГЭРБ, можно разделить на две подгруппы: эзофагеальные и внеэзофагеальные симптомы.

К эзофагеальным симптомам гастроэнтерологи относят:

• Изжогу;
• Отрыжку;
• Срыгивание;
• Кисловатый ;
• Нарушение глотания;
• Боли в пищеводе и эпигастрии;
• Икоту;
• Ощущение комка за грудиной.

Внеэзофагеальные поражения происходят вследствие попадания рефлюктанта в дыхательные пути, раздражающего действия рефлюктанта, активация эзофагобронхиального, эзофагокардиального рефлексов.

К внеэзофагеальным симптомам относят:

• Легочный синдром (кашель, одышка преимущественно возникающие в горизонтальном положении тела);
• Оториноларингофарингеальный синдром (развитие , ринита, рефлекторного апноэ);
• Стоматологический синдром ( , редко афтозный стоматит);
• Анемический синдром - по мере прогрессирования недуга на слизистой оболочке пищевода формируются эрозии, сопровождающиеся хронической потерей крови в небольшом количестве.
• Кардиальный синдром ( , ).

Осложнения ГЭРБ

Из наиболее часто встречаемых осложнений стоит выделить формирование стриктуры пищевода, язвенно-эрозивные поражения пищевода, кровотечения из язв и эрозий, формирование пищевода Баретта.

Наиболее грозным осложнением является формирование пищевода Баретта. Для недуга характерно замещение нормального плоскоклеточного эпителия на цилиндрический желудочный эпителий.

Опасность в том, что подобная метаплазия значительно увеличивает риск возникновения рака пищевода.

В первые несколько месяцев жизни гастроэзофагеальный рефлюкс является нормой. У грудничков имеются определенные анатомо-физиологические особенности, предрасполагающие к формированию рефлюкса. Это и недоразвитие пищевода, и низкая кислотность желудочного сока, и малый объем желудка. Основным проявлением рефлюкса является срыгивание после кормления. В большинстве случаев этот симптом самоустраняется к концу первого года жизни.

Когда соляная кислота при рефлюксе повреждает слизистую оболочку пищевода, развивается ГЭРБ. У грудничков этот недуг проявляется в виде беспокойства, плаксивости, чрезмерного срыгивания, переходящего в обильную рвоту, может наблюдаться кровавая рвота, кашель. Ребенок отказывается от пищи, плохо набирает массу.

ГЭРБ у детей постарше проявляется изжогой, болями в верхней части груди, дискомфортом при глотании, ощущением застревания пищи, кисловатым привкусом во рту.

Диагностика

Для диагностирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни используют разные методы. В первую очередь при подозрении на ГЭРБ необходимо провести эндоскопическое исследование пищевода. Этот метод позволяет выявить воспалительные изменения, а также эрозивно-язвенные поражения на слизистой оболочке пищевода, стриктуры, участки метаплазии.

Также пациентам проводят эзофагоманометрию. Результаты исследования позволят получить представления о двигательной активности пищевода, изменении тонуса сфинктеров.

Кроме того, пациентам следует пройти суточное мониторирование ph пищевода. С помощью этого метода удается определить количество и длительность эпизодов с ненормальными показателями кислотности пищевода, их связь с появлением симптомов болезни, приемом пищи, изменением положения тела, приемом лекарств.

Лечение

В лечении ГЭРБ применяют медикаментозные, хирургические методы, а также проводят коррекцию образа жизни.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия направлена на нормализацию кислотности, а также улучшение моторики. Используют такие группы препаратов:

• Прокинетики (домперидон, метоклопрамид) - для усиления тонуса и сокращения нижнего пищеводного сфинктера, улучшения транспортировки пищи из желудка в кишечник, уменьшения количества рефлюксов.
• Антисекреторные средства (ингибиторы протонового насоса, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов) - уменьшают повреждающее воздействие соляной кислоты на слизистую пищевода.
• Антацидные средства (фосфалюгель, альмагель, маалокс) - инактивируют соляную кислоту, пепсин, адсорбируют желчные кислоты, лизолецитин, способствуют улучшению эзофагеального очищения.
• Репаранты (облепиховое масло, даларгин, мизопростол) - ускоряют регенерацию эрозивно-язвенных поражений.

Хирургическое лечение

К оперативному вмешательству прибегают при развитии осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Баретта, рефлюкс-эзофагит III-IV степени, язвы слизистой оболочки).

Альтернативу в виде оперативного лечения также рассматривают, если не удается добиться уменьшения симптомов ГЭРБ на фоне коррекции образа жизни и медикаментозного лечения.

Существуют различные методики хирургического лечения болезни, но в общем их суть сводится к восстановлению естественного барьера между пищеводом и желудком.

Для закрепления положительного результата от лечения, а также с целью недопускания возникновения рецидивов болезни, следует придерживаться следующих рекомендаций:

• Борьба с лишним весом;
• Отказ от курения, алкоголя, кофеиносодержащих напитков;
• Ограничение употребления продуктов, повышающих внутрибрюшное давление (газированные напитки, пиво, бобовые);
• Ограничение употребления продуктов с кислотостимулирующим действием: мучные изделия, шоколад, цитрусовые фрукты, специи, жирные и жареные блюда, редька, редис;
• Следует принимать пищу небольшими порциями, медленно прожевывая, не разговаривать во время приема пищи;
• Ограничение подъема тяжестей (не более 8-10 кг);
• Приподнимание изголовья кровати на десять-пятнадцать сантиметров;
• Ограничение приема медикаментов, расслабляющих пищеводный сфинктер;
• Избегания принимания горизонтального положения после еды в течение двух-трех часов.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Джулай

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Как самостоятельная нозологическая форма гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) вошла лишь в Международную классификацию болезней Х пересмотра (Шифр К 21.0). Под ГЭРБ понимают заболевание, сопровождающееся спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характер­ных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия). Морфологи­ческим субстратом заболевания является эзофагит, как неэрозивный (неэрозивная форма ГЭРБ), так и эрозивный разной степени выра­женности (эрозивная форма ГЭРБ).

Эпидемиология. Вопросы эпидемиологии данного заболевания в настоящее время активно изучаются, но истинная распространенность заболевания изу­чена мало, что связано с большой вариабельностью клинических симпто­мов - от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков ослож­ненного рефлюкс-эзофагита. В частности, среди взрослого населения США частота изжоги - основного симптома ГЭРБ - составляет 20-40%, однако лишь 2% больных получают лечение по поводу рефлюкс-эзофа­гита. По данным клиники кафедры факультетской терапии ТГМА, в 796 из 2719 протоколов гастроскопии (29,3%), выполненной в 1999 г., от­мечено наличие рефлюкс-эзофагита той или иной степени выраженности.

Эпидемиологические исследования затрудняет ряд обстоятельств. Во-первых, то, что у практически здоровых людей наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод; во-вторых, то, что и достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими и морфологическими признаками эзофагита; и, в-третьих, то, что нередко при выраженных симптомах ГЭРБ воспалительные изменения в пищеводе могут отсутствовать.

Особенности физиологии пищевода. Пищевод представляет собой активно перистальтирующий орган. Вне приема пищи верхний (ВПС) и нижний пищеводные сфинктеры (НПС) находятся в сомкнутом состоянии, чтобы содержимое желудка не попадало в пищевод и верхние дыхательные пути. ВПС состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани и поддерживает давление в 40-120 мм рт. ст. НПС представляет собой гладкомышечный жом. У здоровых людей давление в его зоне поддерживается на уровне 10-20 мм рт. ст.

Передвижение пищи по пищеводу представляет собой сложный координированный акт, осуществляемый за счет перистальтики пищевода и синхронного раскрытия кардии. В норме глотательное движение осуществляется одновременно с расслаблением ВПС, длящимся 1-1,5 сек, затем перистальтические сокращения грудного отдела пищевода направляют пищевой комок к желудку в течение 6-8 сек, при этом НПС расслабляется, давление здесь падает до нуля, и сфинктер открывается на несколько секунд. Сразу после завершения пассажа пищевого комка по пищеводу происходит тоническое расслабление проксимального отдела желудка, что позволяет аккумулировать объем принятой пищи, после чего происходит смыкание НПС.

Поскольку давление в полости желудка выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод является нередким явлением во время еды и вскоре после приема пищи. Однако благодаря внутрибрюшному расположению НПС и другим запирательным механизмам кардии (наличие диафрагмально-пищеводной связки, слизистой “розетки”, острого угла Гиса, круговых мышечных волокон желудка) рефлюкс возникает на короткое время.

Пищеводный рефлюкс считается патологическим , если время, за которое рН в пищеводе достигает 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок. В этих случаях формируется рефлюкс-эзофагит вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода компонентами желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (трипсин, желчные кислоты).

Этиология и патогенез. Непосредственными причинными факторами ГЭРБ являются:

Недостаточность НПС со снижением уровня давления в его зоне, которая может развиваться под влиянием гастроинтестинальных гормо­нов (глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивный интестинальный пептид, энкефалины), некоторых лекарственных средств, оказывающих депрессивное действие на запирательную функцию кардии, при употреблении некоторых продуктов питания (жирной пищи, шоко­лада, цитрусовых, томатов, алкоголя). НПС может повреждаться с разви­тием его недостаточности при хирургических вмешательствах на пище­воде, длительном назначении назогастрального зонда, бужировании пи­щевода, системной склеродермии.

Недостаточность сфинктера имеет место у пациентов с хиатальной грыжей . Развитие гастроэзофагеального рефлюкса в этих случаях связано с дистопией желудка в грудную полость, что приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева). Кроме того, наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии и эффект положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

Повреждающее действие ионов водорода, пепсина, трипсина и желчных кислот на защитный слизистый барьер пищевода, причем основное значение имеет не их агрессивность по отношению к слизистой оболочке, а продолжительность задержки в его полости.

Замедление пищеводного клиренса и снижение резистентности слизистой пищевода. Под пищеводным клиренсом понимают защитный механизм, позволяющий устранять сдвиги интраэзофагеального рН в кислую сторону. Его определяют как скорость выхода химического раздражителя из полости пищевода. Клиренс обеспечивается перистальтической активностью пищевода, ощелачивающим компонентом слюны и слизи. При ГЭРБ замедление пищеводного клиренса связано с ослаблением перистальтики органа и дисфункцией антирефлюксного барьера.

Резистентность слизистой оболочки пищевода напрямую связана с состоянием эпителиального пласта слизистой пищевода. Повреждение эпителия начинается, когда йоны водорода, пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Некроз возникает при продолжительном закислении среды и исчерпании механизмов нейтрализации, нарушении микроциркуляции в слизистой оболочке пищевода и снижении скорости обновления базальных клеток слизистой. Именно эти механизмы противостоят образованию ее поверхностных дефектов.

Для развития ГЭРБ имеет значение ряд предрасполагающих факторов . К их числу относятся:

Стрессовые ситуации, сопровождающиеся как повышением агрессивных свойств желудочного сока, так и снижением резистентности слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта.

Типичные позы (постуральный фактор) в процессе бытовой либо профессиональной дея­тельности с наклоном туловища вперед и повышением внутрибрюшного давления.

Ожирение, способствующее высокому стоянию диафрагмы.

Курение вследствие расслабляющего эффекта никотина в отношении НПС.

Длительный прием лекарственных препаратов, приводящих к сни­жению тонуса НПС либо оказывающих непосредственное раздражающее или повреждающее действие на слизистые оболочки верхних отделов пи­щеварительного тракта. К их числу относятся М-холинолитики, бета-адре­ноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевого ввода, производные метилксантинов, седативные и снотворные средства, нестероидные проти­вовоспалительные препараты и др.

Клиника ГЭРБ складывается из типичных (пищеводных) и атипичных (внепищеводных) признаков. Самым типичным клиническим симптомом является изжога . Ее клиническим эквивалентом может явиться кислая отрыжка . Для этой категории жалоб типично их появление и усиление вскоре после еды, в положении лежа, при выполнении работ с наклоном туловища (стирка, работа в огороде, мытье полов и т.п.). Часть пациентов отмечает подобные ощущения только в ночное время, что нередко сопровождается гиперсаливацией. Характерно быстрое уменьшение изжоги и эквивалентных ощущений после приема щелочной пищи или антацидов.

Изжога настолько типична для проявлений ГЭРБ, что для экспресс-диагностики вероятной рефлюксной болезни рекомендуется применение «ГЭРБ-опросника» (L. Lundell, 1998).

Если пациент отвечает “да” на все из поставленных вопросов, то вероятность наличия эрозивного эзофагита при эндоскопии или выявления патологического рефлюкса в процессе суточной рН-метрии (или их сочетания) достигает 85%.

ГЭРБ-опросник

1. Часто ли Вы отмечаете ощущение распространяющегося дискомфорта за грудиной?

2. Часто ли этот дискомфорт сопровождается ощущением жжения в груди?

3. Облегчают ли антацидные препараты эти ощущения?

4. Возникали ли у Вас эти ощущения в течение четырех и более дней за последнюю неделю?

Вторым по частоте симптомом заболевания является загрудинная (ретростернальная) боль . Боли иррадиируют в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и могут имитировать стенокардию. Однако, в отличие от стенокардии, эти боли возникают либо усиливаются в положении лежа, после приема пищи, особенно при переедании, не связаны с физической нагрузкой. Прием нитратов не только не уменьшает болевых ощущений, но в силу их расслабляющего действия на НПС, может даже усиливать боль. Положительный эффект отмечается от приема антацидов.

Для пациентов с ГЭРБ характерны явления дисфагии , связанные с продвижением пищевого комка по пищеводу, что вызывает дискомфорт при глотании. Этот симптом наряду с ретростернальными болями, как правило, возникает у пациентов с тяжелым и осложненным течением бо­лезни, поскольку он обусловлен наличием выраженных воспалительных изменений в слизистой пищевода, особенно при наличии эрозий, язв или воспалительных стриктур.

К атипичным клиническим признакам ГЭРБ относят внепищеводные симптомы . В первую очередь, это легочные проявления в виде кашля, одышки, рефлекторного бронхоспазма, которые возникают либо усиливаются в горизонтальном положении. Описаны случаи повторных аспирационных пневмоний, обусловленных содружественной трахео-бронхиальной дисфункцией и аспирацией кислого содержимого желудка в ночное время. У части пациентов с ГЭРБ развивается бронхиальная астма.

Внепищеводные поражения включают “кислотные” поражения гортани, глотки, голосовых связок, зубов, а также упорный неприятный запах изо рта, в основе которого лежит зияние кардии и слабость НПС.

Абсолютное большинство пациентов с ГЭРБ предъявляет и множество желудочных жалоб - абдоминальные боли, быстрое насыщение, вздутие живота, тошнота, периодическая рвота, что связано с сочетанной патологией желудка.

Перечисленные пищеводные и внепищеводные клинические симптомы ГЭРБ встречаются с разной частотой, но для них характерно их закономерное ослабление либо полное исчезновение под влиянием адекватного медикаментозного лечения, связь с приемом пищи, положением тела и приемом щелочных пищевых продуктов и антацидов.

Осложнения. К числу самых частых осложнений заболевания относится пептическая язва пищевода (у 2-7% всех больных ГЭРБ), причем в 15% случаев течение заболевания осложняется перфорацией , либо пенетрацией в средостение с клиникой медиастинита.

Практически у всех пациентов с язвами пищевода имеются острые или хронические кровопотери с развитием анемии разной степени выраженности.

Стриктуры пищевода проявляются дисфагией при сужении просвета органа до 2 см и встречаются примерно в 10% случаев.

Формирование пищевода Барретта является серьезным осложнением ГЭРБ, поскольку в 30-40 раз повышает риск развития рака пищевода. В этом случае гистологическое исследование биоптатов из нижней трети пищевода выявляет не типичный многослойный плоский эпителий, а цилиндрический. Это осложнение выявляется у 8-20% больных с рефлюкс-эзофагитом.

Диагностика. Для выявления гастроэзофагеального рефлюкса используются разные методы.

Наиболее достоверным и надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточное рН-мониторирование пищевода , позволяющее оценить частоту и продолжительность рефлюкса. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, в течение которого рН сохраняется на уровне 4,0 ниже превышает 4,2% всего времени исследования. Однократное закисление пищевода на срок свыше 5 минут уже расценивается как патологическое. Рефлюкс длительностью 6-10 минут считается умеренно выраженным, свыше 10 минут - резко выраженным. При проведении рН-мониторирования не следует забывать, что и у практически здоровых людей имеет место гастроэзофагеальный рефлюкс. «Физиологический» рефлюкс обычно развивается во время еды и вскоре после приема пищи, но ночью во время сна он возникать не должен. При оценке результатов исследования допускается два эпизода заброса, каждый из которых длится менее 5 минут.

В некоторых случаях рН-метрия пищевода сопровождается прове­дением функциональных проб (стандартный тест хлористоводородной кислоты, перфузионный тест Бернштейна), позволяющих документиро­вать факт рефлюкса. Реже с этой целью используется зондирование с при­менением метиленового синего .

При рентгенологическом исследовании пищевода удается зафиксиро­вать попадание контраста из желудка с помощью специальных приемов (осмотр в положении Тренделенбурга, использование “шипучих” смесей для повышения интрагастрального давления), а также обнаружить грыжи пище­водного отверстия диафрагмы.

Для оценки пищеводного клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с изотопом технеция , задержка которого в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление клиренса.

Исследование суточной рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса и вне развившегося эзофагита.

На практике основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический , с помощью которого можно выявить рефлюкс-эзофагит и оценить степень его тяжести. В соответствии с эндоскопической классификацией (по Савари и Миллеру) различают 4 степени эзофагита.

При рефлюкс-эзофагите I степени выявляется слабовыраженная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая его сглаженность либо могут быть обнаружены отдельные несливающиеся эрозии.

Для рефлюкс-эзофагита II степени типично наличие сливающихся, но не захватывающих всю поверхность слизистой эрозивных поражений.

При рефлюкс-эзофагите III степени в нижней трети пищевода обнаруживаются сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом либо некротическими массами, которые охватывают всю поверхность слизистой пищевода циркулярно выше желудочно-пищеводного соединения.

IV степень рефлюкс-эзофагита характеризуется наличием хронической язвы, стеноза его просвета, либо выявлением при гистологическом исследовании картины пищевода Барретта, для которой типична цилиндрическая метаплазия эпителия пищеводной слизистой.

В последние годы гастроэнтерологи в качестве диагностического теста рекомендуют пробное лечение (терапевтический тест) . Оно рекомендуется пациентам с вероятной ГЭРБ исходя из того, что терапевтический тест более чувствителен, дешев и легче переносится больными, чем суточное мониторирование рН или перфузионный тест Бернштейна. В то же время пробное лечение не должно назначаться при атипических симптомах болезни и подозрении на опухоль пищевода (сочетание дисфагии и снижения массы тела). Наиболее желательно назначение пробной терапии пациентам с сочетанным течением ГЭРБ и ИБС либо ГЭРБ и бронхиальной астмы.

При назначении терапевтического теста должны быть соблюдены, по меньшей мере, два условия: во-первых, угнетение кислотной продукции должно быть достаточно сильным, чтобы подавить гастроэзофагеальный рефлюкс, и, во-вторых, пробное лечение должно быть назначено на достаточно продолжительное время, чтобы убедиться в наличии положительного лечебного эффекта. Клиническими испытаниями показана эффективность омепразола в качестве терапевтического теста в суточной дозе 40-80 мг на срок не менее одной недели.

Проводить обследование в полном объеме всем больным с клиническими проявлениями ГЭРБ нет необходимости. Сегодня гастроэнтерологи выделяют «эндоскопически позитивную» и «эндоскопически негативную» формы заболевания. Первая из них при наличии пищеводных жалоб сопровождается типичной эндоскопической картиной рефлюкс-эзофагита разной степени выраженности. Во втором случае типичный симптомокомплекс не сопровождается морфологической картиной эзофагита. Именно эта ситуация требует дифференциальной диагностики с ИБС либо уточнения сочетания ГЭРБ и ИБС, ГЭРБ и бронхиальной астмы. При сомнениях в диагнозе показано проведение рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, ЭГДС, пищеводной манометрии и суточной рН-метрии пищевода.

Стандарты диагностики. В соответствии со «Стандартами ведения больных», рекомендованными Минздравсоцразвития РФ (2006) в перечень диагностических назначений, подлежащих выполнению в стационарных и ам­булаторно-поликлинических учреждениях при первичном обследовании пациентов с ежедневной либо частой изжогой, сохраняющейся свыше трех недель, входит ЭГДС с гистологической верификацией эзофагита при отсутствии его макроскопических изменений.

Если эзофагит не выявлен при эндоскопии, но у больных имеется выраженная повторяющаяся симптоматика (некардиогенная боль в области грудины или симптомы аспирации), необходимо подтвердить наличие рефлюкса или нарушений моторики пищевода. С этой целью проводят мониторирование рН пищевода для диагностики патологического гастроэзофагеального рефлюкса, при наличии соответствующего оборудования для манометрии – измерение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера. При подозрении на двигательные расстройства показано контрастное рентгенологическое исследование.

«Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (1998) для больных с ГЭРБ регламентируют обя­зательные однократные лабораторные исследования :

общий анализ крови с контролем при отклонении от нормы 1 раз в 10 дней;

группа крови и резус-фактор;

анализ кала на скрытую кровь;

общий анализ мочи;

железо сыворотки крови.

Обязательными инструментальными исследованиями являются:

однократная электрокардиография;

двукратная (до и после лечения) эзофагогастродуоденоскопия.

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, а также консультации специалистов проводятся в зависимости от сопут­ствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.

Дифференциальная диагностика ГЭРБ проводится как с заболеваниями пищевода (пептическая язва пищевода, рак пищевода либо кардиального отдела желудка, ахалазия кардии, диффузный спазм пищевода, системная склеродермия, дивертикулы пищевода), так и с заболеваниями других органов (ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

При дифференциации между собой различных заболеваний пище­вода немаловажную роль имеет детализация жалоб больных, однако ре­шающее значение принадлежит комплексу инструментальных исследова­ний (рентгенологическое, эндоскопическое), позволяющих визуализиро­вать стенку и слизистую оболочку пищевода, а также оценить морфологи­ческие характеристики слизистой.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике с ИБС . Диагноз последней может быть снят в пользу ГЭРБ только по ре­зультатам комплексных исследований с изучением толерантности к физи­ческой нагрузке (велоэргометрия, тредмил, холтеровское мониторирова­ние, ЧПЭС и т. д.) и наличии несомненного рефлюкс-эзофагита. В сомни­тельных случаях показано проведение коронарной ангиографии. До 20% отрица­тельных результатов проводимых коронарографий связано именно с ГЭРБ.

Возможно сочетанное течение ГЭРБ и ИБС, тем более что длитель­ный прием антиишемических препаратов нередко провоцирует у больных изжоги. В этих случаях неоценимую пользу может принести пробное лечение, направленное на уменьшение явлений гастроэзофа­геального рефлюкса и его последствий (терапевтический тест).

Лечение. Цель лечебных мероприятий при ГЭРБ - купирование симптомов заболевания, улучшение качества жизни пациентов, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений болезни. В большинстве случаев цель достигается проведением консервативных лечебных мер.

Консервативное лечение включает в себя мероприятия, вырабаты­вающие у пациента стереотип поведения (стиль жизни), способствующий уменьшению клинических проявлений болезни.

В первую очередь, это режимные мероприятия , направленные на уменьшение времени закисления пищевода в течение суток и увеличение пищеводного клиренса:

показано выработать привычку ночного сна на левом боку, поскольку в этой позе жидкое желудочное содержимое, как правило, располагается в пилороантральном отделе желудка, а вблизи кардии находится лишь газовый пузырь желудка, препятствующий кислотному рефлюксу. При положении туловища на спине и правом боку во время сна условия для регургитации желудочного содержимого в пищевод облегчаются;

при наличии ожирения необходимо снизить массу тела;

нежелательно ношение тугой стягивающей одежды, корсетов, поясов и т.п.

больным предлагается ограничить или отказаться от тех видов домашней, профессиональной и спортивной деятельности, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления (работа в наклон, подъем тяжестей), при невозможности такого отказа нужно планировать подобные виды занятий натощак либо после предварительного приема антацидов;

Диетические рекомендации больным ГЭРБ необходимы в связи с тем, что некоторые пищевые продукты и ингредиенты способны стимули­ровать желудочную секрецию, раздражать слизистую оболочку пище­вода, а также уменьшать тонус НПС, облегчая тем самым возникновение гастроэзофагеального рефлюкса. К числу таких продуктов относятся шоколад, острые приправы, ароматизаторы на основе перечной мяты, крепкий чай, кофе, а также ряд фруктов и овощей - грейпфруты, апельсины, ана­насы, томаты, огурцы и др.

Особое место в этом ряду отводится жирной пище, поскольку жиры значительно замедляют время опорожнения желудка и, следовательно, увеличивается время закисления пищевода. Поэтому так важна рекомендация по употреблению пищи с низким содержанием жиров, особенно животного происхождения.

У здоровых людей прием алкоголя стимулирует продукцию соляной кислоты желудком, уменьшает тонус НПС и дискоординирует перисталь­тику. В этой связи прием алкогольных напитков у пациентов с ГЭРБ дол­жен быть сведен к минимуму.

Индивидуально решается вопрос о продолжении необходимой терапии ле­карственными препаратами , облегчающими условия возникновения ре­флюкса и его негативные последствия. К их числу относятся: эуфиллин и другие производные метилксантинов, М-холинолитики, седативные и тран­квилизирующие препараты, стимуляторы -адренорецепторов, -адре­ноблокаторы, допамин, морфин, антагонисты кальциевых каналов, про­гестины, нитраты пролонгированного действия, а также нестероидные противовос­палительные средства. Тактика ведения таких пациентов определяется прогностической значимостью основного и сопутствующего заболеваний и ведущих механизмов снижения качества жизни пациента.

Лекарственное лечение ГЭРБ основано на применении трех основных групп препаратов.

1. Антациды и альгинаты , которые назначаются с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интра­гастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соля­ной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. Лучшими пре­паратами для больных с ГЭРБ являются комплексы на основе гидроксида алюминия, гидроксида или гидрокарбоната магния в виде гелей (фосфалюгель , маалокс , магалфил и др.) Их обычно назначают через 40-60 мин после приема пищи и на ночь. Кроме того, следует ориентировать пациентов на прием антацидных препаратов при каждом развившемся эпизоде изжоги или ретростернальных болей, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пище­вода.

Перспективным направлением в антацидной терапии является назначение препаратов, содержащих альгиновую кислоту (гевискон ), которая образует пенную антацидную субстанцию в просвете желудка, располагающуюся на поверхности желудочного содержимого. При рефлюксе она попадает в просвет пищевода и оказывает ощелачивающий эффект.

2. Антисекреторные препараты назначаются с целью уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на сли­зистую пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе, хотя рефлюкс как таковой они не устраняют.

В последнее время наиболее часто назначаются ингибиторы Н + -К + -АТФазы или ингибиторы протонной помпы (омепразол , пантопразол , лансопразол, рабепразол, нексиум ), которые обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой секреции желудка. При 4-5 недельных курсах лечения заживление дефектов слизистой пищевода регистрируется у 90-96% пациентов. Наиболее широко применяемым является омепразол (омез, лосек, гастрозол, ультоп), он назначается по 20-40 мг 1-2 раза в сутки. Высокая эффективность ингибиторов про­тонной помпы определяет их применение у пациентов с эро­зивно-язвенным эзофагитом.

Широкое применение находят и блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина . При их назначении после 8-недельного лечения у 65-75% больных происходит заживление дефектов слизистой пищевода. Ранитидин (ранисан, гистак, зантак) назначается по 150 мг дважды в день, фамотидин (фамосан, квамател, гастросидин, ульфамид) - по 20 мг в два приема.

Что такое изжога – невинный дискомфорт, или симптом серьезного заболевания? Гастроэнтерологи отмечают, что она возникает при нарушении работы пищеварительной системы. Рефлюксная гастроэзофагеальная болезнь в настоящее время диагностируется у 40% населения. Врачи настаивают на серьезности заболевания и опасности игнорирования симптомов. Ознакомившись с ценной информацией из первых рук медиков, можно вовремя обнаружить и навсегда вылечить недуг.

Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

В просвет пищевода может забрасываться содержимое желудка: соляная кислота, пепсин (фермент желудочного сока), желчь, компоненты сока поджелудочной железы. В этом случае появляются неприятные ощущения, указанные элементы обладают агрессивными свойствами, поэтому повреждают слизистую оболочку пищевода. Часто возникающая изжога заставляет больного обратиться в клинику, где ставится диагноз рефлюкс эзофагит пищевода. За последнее десятилетие эта болезнь стала самым распространенным среди заболеваний пищеварительного тракта.

Причины возникновения рефлюкса

Группу риска возникновения рефлюксной гастроэзофагеальной болезни возглавляют мужчины. Женщины в семь раз реже болеют эзофагальным заболеванием. Далее следуют пожилые люди, которые перешли пятидесятилетний рубеж. Существует множество неизученных факторов, влияющих на процесс работы клапана между желудком и проводником пищи. Известно, что эзофагит пищевода возникает при:

• ожирении;
• рецидивирующем гастрите;
• злоупотреблении алкоголем, табакокурением;
• малоподвижном образе жизни;
• преобладании в рационе жирной, белковой пищи;
• беременности;
• интенсивном занятии спортом, когда происходит сильная нагрузка на пресс;
• повышенной кислотности желудка;
• пролапсе клапана между желудком и пищевым проводником;
• наследственной предрасположенности.

Симптомы ГЭРБ

Рефлюксная болезнь очень серьезное заболевание. Согласно коду в мкб (международной классификации болезней) 10 пересмотра, такое заболевание как бронхиальная астма может быть следствием заброса агрессивного кислого содержимого желудка в пищевод и даже в дыхательные пути. Признаки ГЭРБ:

• отрыжка;
• боль в гортани;
• распирающие ощущения в груди и пищеводе;
• утренний кашель;
• частые заболевания лор органов: боль в горле;
• эрозии на поверхности зубов;
• в горле изжога;
• болезненное глотание (дисфагия).

Методы диагностики

Если больше пяти лет человек не знает причины изжоги, то ему необходимо посетить гастроэнтеролога. Основные и самые надежные способы выявить болезнь:

1. Гастроскопия. Во время исследования пищевода врач может увидеть эрозивные очаги или изменившийся эпителий. Проблема в том, что 80% больных изжогу испытывают не так часто, поэтому не обращаются за помощью к врачу.
2. Суточная PH метрия. При этом методе диагностики в просвет пищевода устанавливают тонкий зонд, который в течении суток фиксирует заброс кислоты в нижний пищеводный отдел.

Как лечить ГЭРБ

Cтрадающие изжогой по старинке принимают соду, молоко или другие антацидные препараты. Если у вас на протяжении нескольких лет повторяются неприятные ощущения после приема пищи, не стоит заниматься самолечением. Не рекомендуется самостоятельно принимать медикаменты для снятия симптомов болезни, это может только навредить здоровью и привести к необратимым процессам в пищеводе. Рекомендуется не игнорировать назначения врача, а выполнять все его назначения.

Медикаментами

Современная медицина лечит гастроэзофагит пищевода путем воздействия на секрецию соляной кислоты. Больным с рефлюксной болезнью назначаются препараты прокинетики, которые блокируют ее выделение в желудке, снижая агрессивность желудочного сока. Он продолжает забрасываться в пищевод, но не оказывает такого негативного воздействия. У такого лечения есть обратная сторона: при снижении кислотности в желудке начинает развиваться патогенная микрофлора, но побочные эффекты развиваются медленно и не могут навредить человеку так, как регулярный заброс кислоты в пищевод.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство при заболевании пищевода неизбежно при таких случаях:

• когда медикаментозное лечение не может побороть болезнь. При длительном воздействии препаратов бывают случаи привыкания к ним, тогда результат от лечения нулевой;
• прогрессирование рефлюкс-эзофагита;
• при осложнениях заболевания, таких как сердечная недостаточность, бронхиальная астма;
• при наличии язв желудка или пищевода;
• образование злокачественных опухолей желудка.

Лечение ГЭРБ народными средствами

Природные методы борьбы могут успешно справляться с рефлюксной болезнью не только на начальной стадии, но в хронической, запущенной степени. Для лечения пищевода необходимо регулярно принимать отвары трав, которые понижают кислотность желудка. Вот несколько рецептов:

1. Измельченные листья подорожника (2 ст. л.), зверобой (1 ст. л.) поместить в эмалированную емкость, залить кипятком (500 мл). Через полчаса чай готов к употреблению. Принимать напиток можно длительное время по полстакана утром.
2. Чайник с травой золототысячника (50 гр.), цветками аптечной ромашки наполнить кипятком (500 мл). Подождать десять минут, принимать вместо чая три раза в день.

Диета при ГЭРБ

Одним из важных составляющих лечения и исключения рецидива заболевания ГЭРБ является диетическое питание. Диета при рефлюкс-эзофагите пищевода должна основываться на таких принципах:

1. Исключить из рациона жирную пищу.
2. Для поддержания здоровья пищевода исключите жареные и острые продукты.
3. При заболевании пищевода не рекомендуется употребление кофе, крепкого чая на голодный желудок.
4. Людям склонным к болезням пищевода не рекомендуется употребление шоколада, помидоров, лука, чеснока, мяты: эти продукты снижают тонус нижнего сфинктера.

Возможные осложнения

Рефлюксная болезнь опасна своими осложнениями. Организм негативно реагирует на постоянное повреждение слизистой кислотой стенок пищевода. При длительном течении рефлюксного заболевания возможны такие последствия:

1. Одним из самых тяжелых последствий является замещение пищеводного эпителия с плоского на цилиндрический. Специалисты называют такое положение вещей предраковым состоянием. Название этому явлению – пищевод Баррета. Никаких симптомов такого осложнения больной не ощущает. Самое страшное, что при изменении эпителия тяжесть симптомов снижается: поверхность пищевода становится не чувствительной к кислоте и желчи.
2. У ребенка может возникнуть развитие сужения пищевода.
3. Онкология пищевода приводит к высокой смертности: больные обращаются за помощью слишком поздно, когда невозможно справиться с опухолью. Это связано с тем, что признаки рака появляются только на последних стадиях.
4. Высок риск развития бронхиальной астмы, легочной болезни.

Профилактика

Чтобы избежать рефлюксной гастроэзофагеальной болезни пищевода, необходимо следить за своим здоровьем, относится к нему с заботой и большой ответственностью. Многие методы профилактики помогут предотвратить развитие заболевания. Это:

• отказ от пагубных привычек: курения, алкоголя;
• исключение жирной, жареной, острой пищи;
• при болезни пищевода нужно ограничить прием горячей пищи, напитков;
• исключить работу в наклонном положении, нагрузку на пресс;
• мужчинам необходимо заменить ремень, пережимающий живот, на подтяжки.

Узнайте, что такое­дуоденогастральный рефлюкс — симптомы, лечение и профилактика заболевания.

Видео о гастроэзофагеальном рефлюксе

В статье будет рассмотрено современное лечение ГЭРБ. Что это за патология? Как от нее избавиться?

Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание (ГЭРБ) является патологическим состоянием, при котором происходит заброс того, что содержится в желудке, в просвет пищевода. Этот недуг зачастую может развиваться на фоне недостаточности кардии. Проявиться такого рода заболевание может в любом возрасте вне зависимости от пола человека. Для того чтобы вылечить эту патологию, используют не только методы традиционной медицины, но и народные средства.

Лечение ГЭРБ с помощью народных средств считается в наши дни не менее эффективной, чем терапия, предполагающая прием синтетических медицинских препаратов. Но, разумеется, единственным условием непосредственно перед употреблением того или иного народного лекарства или фармацевтического средства является обязательная консультация с лечащим врачом. Далее поговорим о том, как проводится лечение ГЭРБ, а также рассмотрим способы народной и медикаментозной терапии.

Симптомы патологии

Главными симптомами данного заболевания выступают изжога с отрыжкой, которые появляются не реже чем два раза в неделю в течение четырех-восьми недель и дольше. Больные также могут жаловаться на чувство некоего сжатия в подложечном районе, которое возникает спустя пятнадцать-сорок минут после еды. Это ощущение, как правило, может провоцироваться употреблением продуктов, которые стимулируют синтез соляной кислоты желудком. К ним относится следующая пища: жареные и острые блюда наряду с соками, алкоголем, красным сухим вином, газированными напитками, например, кока-кола, фанта и так далее. Помимо них, провокаторами являются: кофе с шоколадом, какао, редис и масло в чрезмерном количестве.

Нередко пациенты с рефлюксной болезнью могут жаловаться на боль за грудиной, которая при этом отдается в шею, челюсть, плечо или руку, а кроме того, под левую лопатку. В том случае, если в наличии имеется боль в районе левой лопатки, то следует провести дифференциальную диагностику со стенокардией.

Симптомы и лечение ГЭРБ часто взаимосвязаны. Непосредственно при гастроэзофагеальном рефлюксном заболевании грудная боль связана со следующими факторами:

• Чрезмерное употребление пищи, в основном переедание.
• Низкое положение головы во время отдыха и сна.

Те или иные жалобы, как правило, провоцируются физическими нагрузками, связанными с частыми наклонами туловища, а кроме того, с тем, что желудок переполнен жидкой, сладкой или жирной пищей и алкоголем. Неприятные симптомы могут усиливаться в ночное время. Попадание содержимого из пищевода в район просвета бронхов может приводить к бронхиальным спазмам и синдрому Мендельсона. В данном случае следует отметить, что для наступления летального случая будет достаточно, если в бронхиальное дерево попадет около четырех миллилитров желудочного сока.

Как лечится рефлюксное заболевание?

Медикаментозное лечение ГЭРБ делится на два этапа: начальный (инициальный) и вторичный.

В первой фазе назначаются ингибиторы пролетной помпы, к примеру, такие вещества, как лампразол или пантопразол. Препараты на основе этих компонентов назначаются в целях заживления эрозивного эзофагита. Они помогают также полностью преодолеть клинические проявления. Изначальная терапия должна продолжаться четыре недели. Далее пациентов переводят на дозу, поддерживающую ремиссию в течение следующего месяца. При эрозивной форме заболевания продолжительность инициальной терапии должна составить от четырех до двенадцати недель с последующим применением одной из схем длительного лечения. В рамках общепринятой стратегии терапии антисекреторными лекарствами первоначально назначают двойные дозы ингибиторов в течение двух месяцев с последующим переходом на продолжительное лечение.

Лечение ГЭРБ (второй фазы) предполагается длительное, целью которого выступает достижение ремиссии. Проводят лечение в трех вариантах. Во-первых, назначается продолжительное ежедневное употребление ингибиторов. Во-вторых, осуществляется терапия ингибиторами в полной дозе коротким трехдневным курсом в случае усиления симптомов. В-третьих, проводят терапию «выходного дня», в рамках которой назначается употребление ингибиторов в противорецидивной дозировке.

В случае наблюдения неэффективности инициальной терапии в течение двух недель следует выполнить эзофагоскопию с рН-мониторингом. В том случае, если мониторинг будет указывать на ночные прорывы кислотности, то пациенту дополнительно к удвоенной дозе ингибиторов назначат «Фамотидин» или «Ранитидин». В ситуациях, когда рефлюкс желчный, пациентам показано назначение урсодезоксихолевой кислоты. Для достижения резистентности слизистой пищевода рекомендуется отвар семян льна, а также такие препараты для лечения ГЭРБ, как «Маалокс», «Фосфалюгель» и «Гестал».

При этом наиболее эффективным считается «Маалокс». Назначают таким пациентам также прокинетики в виде «Цизаприда» или «Церукала», повышающие тонус пищеводного замыкателя и уменьшающие степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса. Эти медикаменты, помимо всего прочего, снижают закисление пищевода. Положительный результат достигается благодаря использованию масел облепихи и шиповника. Доза при этом подбирается индивидуально: от одной чайной ложки до трех раз в день. Рассмотрим основные методы лечения ГЭРБ.

Проведение эндоскопического и хирургического лечения

Эндоскопическое, а кроме того, хирургическое лечение ГЭРБ рекомендуют больным в следующих случаях:

• Потребность организма в оказании длительного медикаментозного лечения.
• Недостаточный эффект медикаментозного лечения.
• Диафрагмальная грыжа большого объема рефлюктата.
• Осложнения в виде кровотечений, стриктуры и развития пищевода Баррета, а кроме того, наличие рака пищевода.
• Личное желание больного.

Но перед этим чаще всего проводится медикаментозное лечение ГЭРБ. Самые эффективные народные средства мы рассмотрим далее.

Критериями результативности терапии в этом случае выступают следующие цели:

• Достижение заживления эрозивного поражения пищевода.
• Избавление от изжоги.
• Улучшение общего качества жизни.

Частота рецидивов в течение первых двенадцати месяцев после успешного завершения терапии составляет, как правило, от сорока до шестидесяти пяти процентов для эрозивного типа патологии.

Схема лечения ГЭРБ подбирается врачом индивидуально.

С какими болезнями может быть связана данная патология?

Природа гастроэзофагеального рефлюксного заболевания объясняется тем, что нарушается моторика желудка и пищевода. Эта болезнь развивается при уменьшенном антирефлюксном барьере, сниженном тонусе пищеводного замыкателя и клиренса. Повышенному риску проявления симптоматики этого заболевания подвергаются пациенты, которые страдают нарушением выработки пищеварительных гормонов, а кроме того, панкреатических ферментов, что происходит из-за снижения устойчивости эпителия пищевода. Имеет значение и снижение выработки слюны наряду с нарушением холинергических иннерваций пищевода. ГЭРБ зачастую развивается у пациентов, которые являются носителями Helicobacter pylori. Для таких больных существует более высокий риск появления язвы желудка.

Что еще входит в эффективное лечение ГЭРБ?

Терапия, не выходя из дома

Наиболее важным условием лечения этой патологии является изменение привычного образа жизни, что предполагает принятие следующих мер:

• Полный отказ от таких вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя.
• Крайне важно снизить лишнюю массу тела и похудеть.
• Рекомендуется избегать горизонтального положения непосредственно после еды. Таким образом, ни в коем случае нельзя отправляться спать после приема пищи.
• Следует отказаться от ношения корсетов, а кроме того, различных бандажей и вообще всего, что может повысить внутрибрюшное давление в организме.

Лечение ГЭРБ с эзофагитом должно быть комплексным. Не менее важно, чтобы человек смог изменить режим, а также характер своего питания:

• Требуется полностью исключить переедание.
• Нельзя употреблять пищу в ночное время.
• Важно постараться минимизировать в своем рационе продукты, которые богаты жирами, например, такие как молоко, гусятина, утятина, свинина, баранина, кофе и кока-кола. Не следует также налегать на цитрусовые фрукты, томаты, чеснок, а кроме того, на красные сухие вина.

Диспансерному наблюдению подлежат пациенты, которые страдают длительной изжогой от десяти лет и более. Также обязательно должны наблюдаться больные с эрозивной формой патологии и пищеводом Барретта. В случаях развития пищевода Барретта следует назначать пациентам ингибиторы в двойной дозе не меньше трех месяцев с последующим снижением количества препарата до стандартной нормы. Что касается эндоскопического контроля с биопсией, то его необходимо проводить ежегодно. При наличии дисплазии высокой степени требуется проведение эндоскопического исследования с множественной биопсией из пораженных участков слизистой. Больным, страдающим синдромом Барретта и дисплазией, рекомендуется эндоскопическая резекция слизистой или хирургическая эзофаготомия.

Отзывы о лечении ГЭРБ имеются в большом количестве.

Какими препаратами сегодня лечится гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание?

На сегодняшний день для лечения данной патологии специалистами назначаются следующие препараты:

• Лекарство «Пантопразол» назначают по 20 миллиграмм дважды в сутки или по 40 раз в день на ночь. Терапевтический курс при этом составляет месяц. Поддерживающей дозой служат 20 миллиграмм на ночь в течение следующего месяца.
• Лекарственный препарат «Фамотидин» также назначают по 20 миллиграмм дважды в сутки: сначала перед завтраком, а затем перед ужином.
• Медикамент «Ранитидин» принимают по 150 миллиграмм дважды в сутки. Самые эффективные для лечения ГЭРБ средства продаются в любой аптеке.
• Фармацевтическое средство «Сукральфат» принимают по 500 миллиграмм через полтора часа после еды до четырех раз в день.
• Препарат «Маалокс» используют по два пакета до трех раз в день.
• Средство «Метоклопрамид» принимается по 20 миллиграмм три раза в день.

ГЭРБ и народная медицина

Важно понимать то, что народная медицина не поможет устранить основную причину заболевания, которая кроется в слабости кардиального сфинктера. Народные методики помогают лишь уменьшать интенсивность проявлений симптоматики. В народе на сегодняшний день существует множество средств, помогающих нормализовать состояние пациентов при наличии ГЭРБ. Речь идет об употреблении специальных отваров, приготовленных из трав с добавлением, например, меда. Помимо этого, можно обращаться к питью минеральной воды или настоек. Важно подчеркнуть, что перед использованием любого народного средства рекомендуется консультироваться со своим врачом.

Что еще предполагает лечение ГЭРБ народными средствами?

Применение картофельного сока

В этом случае особым лечебным свойством обладает крахмал, который содержится в картофеле, в котором его очень много. Крахмал полностью может обволакивать пищевод, тем самым становясь защитой от отрицательного влияния соляной кислоты. От применения данного средства болезнь, разумеется, не уйдет, но от чувства изжоги удастся избавиться надолго.

Использование настойки гриба чага

Этот гриб растет на березах. Его широко применяют для терапии заболеваний пищеварительной системы. Гриб предварительно нужно измельчить и заварить кипятком. Смесь далее настаивают в течение одного часа. Лекарство употребляется несколько раз в день. Оно прекрасно помогает устранять симптоматику этой неприятной болезни. Гриб обладает следующими полезными свойствами:

• В составе продукта присутствует множество полезных микроэлементов, оказывающих стимулирующее воздействие на иммунитет. Помимо этого, они способствуют связыванию соляной кислоты, которая выделяется желудком.
• В состав гриба включены противовоспалительные вещества, они прекрасно справляются с воспалениями в пищеводе, которые провоцируются агрессивным влиянием соляной кислоты.

Недостатки использования данного средства состоят в следующем:

• Появление аллергических реакций при наличии индивидуальной непереносимости.
• Этот гриб является токсичным, поэтому использовать его следует строго по рецепту.

Растения и травы

Для эффективного лечения ГЭРБ народными средствами широко применяют травы с различными растениями. Наиболее эффективными являются всем известная ромашка с крапивой двудомной, зверобоем, облепихой и мелиссой. Но очень важно уметь их заваривать, чтобы они оказали лечебное действие. Самым эффективным средством считается отвар, приготовленный из ромашки со зверобоем и мелиссой. Все эти травы нужно взять в равных частях и заварить кипятком, а затем дать немного настояться. Употреблять отвар необходимо в виде чая. В целях усиления полезных свойств рекомендуется добавить немного меда. Получившийся напиток отличается противовоспалительным, успокаивающим и ранозаживляющим воздействием.

Крапива тоже обладает противовоспалительным эффектом, в связи с этим ее можно заваривать или добавлять в разные блюда, например, в супы. Облепиховое масло славится ранозаживляющим воздействием, но использовать его разрешается в небольшом количестве. Важно отметить, что употреблять для лечения данной патологии разрешено только средства, которые приготовлены на водной основе. Применять спиртовые настойки строго запрещается в виду того, что этиловый спирт может оказывать раздражающее воздействие на слизистую и без того пораженного пищевода.

В народном лечении ГЭРБ часто используется сок алоэ.

Использование сока алоэ

Сок алоэ считается уникальным средством, которое богато массой целебных свойств. Это средство активно применяется для лечения множества заболеваний, которые происходят в пищеварительной системе. Чтобы снизить проявление симптомов ГЭРБ, требуется смешать сок этого растения с медом, а затем развести некоторым количеством воды. Получившееся лекарство принимается в течение дня. Важно отметить, что употреблять чистый мед при ГЭРБ не желательно. Благодаря соку алоэ удается добиться следующих полезных эффектов:

• Происходит активизация иммунитета.
• Снимается воспаление.
• Оказывается ранозаживляющее воздействие.
• Оказывается обволакивающее воздействие.

Лечение ГЭРБ в период беременности

Лечение такого недуга как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у беременных женщин проводят под наблюдением профильных специалистов. В том случае, если на фоне беременности это заболевание манифестировало, то довольно высока вероятность, что оно окажется временным, а симптомы сведутся к нулю сразу после родов. На начальной стадии этой патологии при беременности врачи, как правило, рекомендуют изменение образа жизни наряду с проведением фитотерапии и лишь при наличии крайне дискомфортной симптоматики считается уместным проведение медикаментозного лечения. В основном, терапия ГЭРБ у женщин в положении является симптоматической и улучшающей качество жизни наряду с самочувствием будущей матери.

Лечение ГЭРБ у детей

Для лечения данной патологии у детей применяют следующие методы:

• немедикаментозную терапию;
• медикаментозную терапию;
• хирургическую коррекцию.

Младшую возрастную группу лечат немедикаментозным методом при помощи постуральной терапии (изменение положение тела) и коррекции питания.

Чтобы уменьшить гастроэзофагеальный рефлюкс и снизить риск развития эзофагита, нужно осуществлять грудное вскармливание, сидя под углом 50-60 градусов. Недопустимо перекармливание. После кормления обязательно нужно подержать малыша в вертикальном положении. Во время сна — специальное приподнятое положение туловища.

В целях коррекции питания подбираются смеси с антирефлюксным свойством, которые способствуют загустению пищи и уменьшению рефлюкса.

Более взрослые дети должны:

• часто питаться дробными порциями;
• увеличить белки в рационе, снизить жиры;
• исключить жирные продукты, жареные блюда, острую пищу;
• не употреблять газированные напитки;
• ограничить сладости;
• находиться в вертикальном положении после еды не менее получаса;
• не заниматься спортом после еды;
• кушать не позже, чем за три часа до сна.

В качестве медикаментов можно использовать:

• блокаторы протонной помпы — «Рабепразол»;
• прокинетики — «Домперидон», «Мотилиум», «Мотилак»;
• средства, нормализующие моторику желудка — «Тримебутин»;
• антациды для нейтрализации соляной кислоты («Маалокс», «Фосфалюгель», «Альмагель»).

В более тяжелых случаях показана операция.

Какие специалисты помогут при развитии ГЭРБ или методы диагностирования

Прежде всего, необходимо обратиться к гастроэнтерологу. При осмотре пациентов, страдающих с гастроэзофагеальным рефлюксным заболеванием, обычно выявляются следующие признаки:

• Появление сухости полости рта, что также носит название ксеростомии.
• Появление гипертрофированных грибовидных сосочков языка, что является результатом процесса желудочной гиперсекреции.
• Наличие положительного левого или правого френикус-симптома.
• Появление признаков ларингита, что проявляется в виде осиплости голоса.

Диагноз рефлюксного заболевания подтверждают рентгенологическим способом, когда становится очевидным обратное затекание контрастного вещества из желудка в район пищевода. Помимо этого, изучаются результаты круглосуточного рН-мониторинга. Но основным стандартом диагностирования ГЭРБ считается эндоскопическая методика исследования.

На сегодняшний день существует следующая классификация поражения пищевода согласно данным эзофагоскопии:

• Нулевая степень, при которой слизистая пищевода является интактной.
• При первой степени тяжести врачи наблюдают отдельные признаки эрозии, которые между собой не сливаются.
• На второй степени тяжести наблюдаются эрозии, сливающиеся между собой, но при этом не происходит их распространения на большой район слизистой пищевода.
• На третьей степени тяжести возникают эрозивные поражения, которые занимают треть пищевода. При этом эрозии могут сливаться и распространяться на всю площадь слизистой оболочки пищевода.
• На четвертой степени тяжести врачи наблюдают эрозивные и язвенные изменения с осложнениями. При этом может отмечаться стриктура пищевода с кровотечениями и метаплазией слизистой с формированием пищевода Баррета.

Специалисты руководствуются следующими критериями диагностики в случае подозрения ГЭРБ:

• Наличие типичной клинической симптоматики в виде изжоги и кислой отрыжки.
• Проведение теста с ингибиторами протонной помпы. В рамках исследования оценивается эффективность недельного курса использования современных ингибиторов.
• Выполнение эндоскопического подтверждения эзофагита.
• Наличие положительных результатов 24-часового пищеводного рН-мониторинга.

Для диагностики симптомов ГЭРБ и лечения в дальнейшем используются следующие приемы:

• Сдача общего анализа крови с ее биохимическим исследованием.
• Проведение теста на Helicobacter pylori.
• Взятие биопсии. Такой анализ показан в том случае, если при эндоскопии появится подозрение на наличие кишечной метаплазии. Также этот анализ необходим для больных, страдающих язвенным поражением пищевода, стенозом, а кроме того, при подозрениях на нерефлюксное происхождение эзофагита.

В завершение следует сказать, что на сегодняшний день такое заболевание, как ГЭРБ, является весьма распространенным явлением. Его лечение может оказаться эффективным при условии проведения целенаправленной терапии с применением современных лекарственных препаратов. Что касается народных методик, они тоже имеют право на использование в данном случае и применимы в качестве дополнительного стимулирующего лечения.

Нарушения пищеварения сигнализируют о том, что в организме имеется патология. Нередко, обращаясь к врачу, больной слышит диагноз: рефлюкс нижней части пищевода. Однако не все понимают: ГЭРБ, что это такое? Это патологическое состояние, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки выбрасывается обратно в кишечник.

Ситуацию нельзя предугадать, человек при этом испытывает дискомфорт. Все диагностические мероприятия и лечение — это задачи гастроэнтеролога. Если у человека выявлена патология гастроэзофагеальный рефлюкс, то терапия будет заключаться в использовании препаратов, которые понижают кислотность и помогают защитить слизистую кишечника.

Причины

Существуют причины ГЭРБ, которые способствуют развитию патологии:

1. Снижение тонуса и смыкательной функции сфинктера пищевода.
2. Пищевод не может производить очищение в обычном режиме.
3. Жидкость, которая попадает в отдел пищевода, по составу не подходит для внутренних оболочек, поэтому способствует их разрушению.
4. Желудок не может самостоятельно очищаться, работа нарушена.
5. Внутренний слой пищевода не защищает от содержимого двенадцатиперстной кишки.
6. Сужение пищевода нижней части отдела.
7. Повышенное внутрибрюшное давление. Это связано с периодом вынашивания ребенка, метеоризмом и прочими патологиями.
8. Диафрагмальная грыжа, при этом давление на пищевод снижается. Данная патология диагностируется у людей преклонного возраста.
9. Провоцирует развитие рефлюкса быстрое употребление пищи в огромных количествах. При этом пациент заглатывает большое количество воздуха, желудочное давление повышается.
10. Язва.
11. Использование в ежедневном меню острой, жирной пищи, крепкого кофе, газированных напитков и прочих вредных продуктов.
12. Вредные привычки.

Клинические проявления

Организм сигнализирует о наличии воспаления и патологии в организме. Врач может судить о болезни по наличию клинических проявлений. Симптомы ГЭРБ следующие:

1. Больного при ГЭРБ беспокоит изжога.
2. В некоторых случаях пациент жалуется на отрыжку с кисловатым привкусом.
3. Признаком является и то, что появление изжоги и отрыжки возникает в основном в вечернее время, если человек перед этим плотно поужинал. Также если специфика работы больного обязывает находиться в наклонном положении.

Наряду с клиническими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта у пациента могут отмечаться симптоматика поражения других органов и тканей:

1. Сухость в горле.
2. Голос с хрипотой.
3. Насморк.
4. Кашель.
5. Одышка.
6. Тошнота и рвота.
7. Эрозия зубов.
8. Болевые ощущения в области грудины, которые отдают в спину.

У ГЭРБ симптомы с эзофагитом пищевода могут развиваться со следующей симптоматикой:

1. Воспаление.
2. Язвенное поражение слизистой.
3. Нижний отдел пищевода сужается.

– это болезнь, которая вызвана воздействием содержимого двенадцатиперстной кишки на слизистые оболочки, как следствие возникает воспаление желудочно-кишечного тракта.

Особенности у детей

Рефлюксы у маленьких детей – это нормальное явление, так как ребёнок срыгивает излишки пищи в виду своего возраста. Как правило, ближе к первому году все клинические проявления пропадают.

Если же поражены стенки пищевода, то это приводит к патологии. И при этом у ребенка отмечаются следующие признаки ГЭРБа:

1. Срыгивание сменяется на сильную рвоту.
2. Ребенок нервный, часто плачет.
3. Кашель.
4. Рвотные массы с примесью крови.
5. Аппетит отсутствует.
6. Вес ребенок не набирает.

Классификация

Врачи делят проявления патологии на несколько больших классов:

1. Рефлюкс эзофагитный. Патология встречается в 30% случаях из 100. При этом слизистая оболочка поражена содержимым двенадцатиперстной кишки.
2. Неэрозивная рефлюксная болезнь. Патология встречается в большинстве случаев, при этом никаких серьезных поражений слизистой оболочки не наблюдается.

Также специалисты подразделяют болезнь на четыре вида:

1. Линейный вид. При этом эрозиями поражается определенный участок слизистой оболочки.
2. Сливной вид, который распространён на больших участках слизистой оболочки, так как воспаленные области сливаются между собой. Однако вся слизистая еще не поражена.
3. Циркулярный. При этом поражён эрозиями и воспалён весь пищевод.
4. Стенозирующий вид, на этой стадии у пациента возникают осложнения, которые произошли из-за поражения пищевода.

Важно! Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ, – это серьезная патология, которая может привести к осложнениям. Обострение у ГЭРБ требует незамедлительной помощи специалиста.

Осложнения

При отсутствии медикаментозной помощи рефлюкс может вызвать проблемы. Осложнения ГЭРБ следующие:

1. Язва.
2. Пищевод Баррета, или патология, при которой клетки эпителия перерождаются в цилиндрические.
3. Стриктура.

Диагностика

Диагностические мероприятия должны проходить комплексно, так как гастроэзофагеальный рефлюкс имеет схожую симптоматику с другими патологиями. Диагноз ГЭРБ врач поставит после диагностических манипуляций:

1. Клинические тесты с использованием ингибитора плотной помпы. На ранней стадии проявления ГЭРБ врач основывается для постановки диагноза на клинических проявлениях. Помимо этого, назначается тест . Для теста используют аптечные препараты: Омепразол и другие фармакологические лекарства. Курс лечебной терапии составляет как минимум 14 дней, после этого врач может точно поставить диагноз или опровергнуть его.
2. PH-мониторинг, проведение теста занимает сутки. За это время специалист может определить длительность рефлюкса, определённый период времени, на котором pH снижен до 4 баллов и ниже. Это основной и наиболее точный метод, который используется для подтверждения рефлюкса.
3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Врач использует этот метод и для выявления злокачественного новообразования в пищеводе или опровержения наличия опухоли.
4. Хромоэндоскопия используется при длительном течении патологии.
5. Электрокардиограмма.
6. УЗИ-диагностика брюшной полости проводится для исключения патологии желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.
7. Рентген. Используется для определения участков поражения пищевода, наличия грыжи.
8. Анализ крови.
9. Диагностика на хеликобактер пилори. Если врач отмечает наличие возбудителя, начинается медикаментозная терапия.

Помимо терапевта, к которому обратился пациент, придется пройти консультацию у нескольких специалистов, будет проведена дифференциальная диагностика ГЭРБ. К ним относится:

1. Кардиолог.
2. Пульмонолог.
3. Хирург. К хирургу придется обратиться, если медикаментозная терапия не дала своих результатов, при подтверждении грыжи или образовании осложнений.

Важно! Формулировка диагноза у ГЭРБ подразумевает посещение нескольких специалистов.

Лечение

У ГЭРБ лечение должно быть комплексным, направлено на снятие симптоматики и предотвращения рецидивов. В первую очередь специалист назначает прием аптечных препаратов для снятия клинических проявлений и нормализации функционирования желудочно-кишечного тракта. Чтобы вылечить ГЭРБ, врач прибегает к следующим препаратам:

1. Препараты группы нитратов.
2. Антагонисты кальция.
3. Теофиллин.
4. Контрацептивы.
5. Бета-блокаторы.

Если фармакологические средства вызвали изменения в работе желудочно-кишечного тракта, прием следует прекратить и обратиться к врачу для консультации.

Больным назначают препарат для лечения ГЭРБ:

1. Ингибиторы протонной помпы.
2. Средство от ГЭРБ, которое блокирует Н2-гистаминовые рецепторы, примером является Фамотидин.
3. Для снятия клинических проявлений используются антациды.

Важно! Как лечить гастроэзофагеальные рефлюксные болезни, может с точностью сказать только квалифицированный специалист. Самолечение тут неуместно.

Лечение детей

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у грудничков предполагает использование аптечных препаратов, которые снимают симптоматику и воспаление.

Если яркая клиническая картина отсутствует, то врач назначает лекарства, которые восстанавливают работу желудочно-кишечного тракта. Эффективными препаратами для грудничков считаются Метоклопрамид, Домперидон.

Механизм действия направлен на усиление моторики. При этом желудок быстрее опорожняется, тонус сфинктера увеличивается. Все лечебные мероприятия должны проходить курсом как минимум две недели.

Диета

Пациенту с ГЭРБ показано диетическое питание. Врач дает свои рекомендации по приему пищи, при этом придется руководствоваться простыми правилами:

1. Есть часто, но небольшими порциями.
2. Еда должна быть теплая, ни в коем случае нельзя употреблять горячую или очень холодную пищу.
3. После еды необходимо немного прогуляться, заняться физическими упражнениями, нельзя сразу ложиться.
4. Пересмотреть продукты питания, исключить полностью капусту, спиртное, острую и жареную пищу, газированные напитки. Всё дело в том, что эти продукты вызывают усиленную выработку кислоты и снижают тонус сфинктера.
5. В свое меню надо добавить больше овощей и фруктов, яиц, продуктов, в составе которых содержатся витамины группы Е и А. Данные продукты помогают восстановить слизистые оболочки.

Оперативное вмешательство

Если медикаментозные препараты не дали своих результатов, больному показано хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение ГЭРБ можно классифицировать на несколько методов:

1. Эндоскопическая аппликация.
2. Радиочастотная абляция.
3. Фундопликация.

Народные средства

В настоящее время широко используются средства нетрадиционной медицины для лечения. Однако любые манипуляции должны проводиться под контролем специалиста для исключения возможных осложнений. Наиболее эффективные и распространённые рецепты следующие:

1. Льносемя. Для защиты слизистой оболочки необходимо залить 4 ложки льносемя литром кипятка. Настаивать в течение 10 часов. Использовать по полстакана каждый раз перед едой. Длительный курс терапии составляет до двух-трех месяцев.
2. Молочный напиток. Холодное молоко – это эффективный рецепт для устранения клинических проявлений. Лечение направленно на снижение кислотности. Молоко обладает успокаивающим действием.
3. Картофель. Пациенту рекомендуется жевать небольшие кусочки сырого картофеля. Спустя несколько минут пациент отметит улучшение состояния.
4. Алтей. Обладает успокаивающим действием, помогает снять симптомы. Для приготовления придется взять 3 г корней алтея, добавить полстакана теплой воды. Напиток настоять на водяной бане 30-40 минут. После того как отвар остыл, можно его пить по полстакана несколько раз в сутки.

В настоящее время существует много рецептов нетрадиционной медицины, которые помогают снять клинические проявления ГЭРБ. Однако стоит учесть тот факт, что пациенту необходимо использовать все рецепты с осторожностью и под строгим наблюдением специалиста.

Профилактика

Вся профилактика ГЭРБ должна основываться на нескольких простых правилах:

1. Больному необходимо полностью исключить алкоголь и табакокурение.
2. Пересмотреть свое питание.
3. Нельзя при обнаружении патологии заниматься усиленными физическими нагрузками и поднимать тяжелые предметы.
4. Стараться избегать наклонной позы, так как это является предрасполагающим фактором к развитию ГЭРБ.

Необходимо своевременно посещать специалистов для определения патологии на раннем этапе развития. При своевременной диагностике лечебные мероприятия дают положительные результаты без хирургического вмешательства.

Основной вопрос, который беспокоит пациента: можно ли вылечить ГЭРБ? Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь вылечить можно. При своевременном обращении к врачу, диагностике патологии можно полностью излечиться от болезни. Однако при запущенной стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лечение поддается только хирургам.

Catad_tema Изжога и ГЭРБ - статьи

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика

А. В. Калинин
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

РЕФЕРАТ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к частым заболеваниям. Еще сравнительно недавно ГЭРБ представлялась практическим врачам безобидным заболеванием с характерным симптомом - изжогой. В последнее десятилетие к ГЭРБ находится в зоне повышенного внимания в связи с отчетливой тенденцией к увеличению частоты тяжелых рефлюкс-эзо-фагитов и учащением рака дистальных отделов пищевода на фоне «пищевода Баррета». Установленная связь с ГЭРБ легочных заболеваний, в частности, бронхиальной астмы, позволяет по-новому подойти к их лечению. Принятие новой классификация рефлюкс-эзофагита способствовало унифициации эндоскопических, заключений. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н 2 -рецепторов, ИПП, прокинетики) существенно расширило возможности лечения ГЭРБ, в т.ч. и при ее тяжелом течении. В качестве перспективного средства лечения и профилактики ГЭРБ рассматривается чистый S-изомер омепразола - эзомепразол (Нексиум).

В последнее десятилетие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе повышенное внимание, что связано со следующими обстоятельствами. В развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты ГЭРБ. Среди взрослого населения Европы и США изжога - кардинальный симптом ГЭРБ - встречается у 20-40%. Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и утяжелением течения. За последние десять лет в 2-3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые рефлюкс-эзофагиты (РЭ). У 10-20% больных РЭ развивается патологическое состояние, описываемое как «пищевод Баррета» (ПБ) и являющееся предраковым заболеванием. Установлено также, что ГЭРБ занимает важное место в генезе ряда ЛОР и легочных заболеваний .

Существенный прогресс достигнут в диагностике и лечении ГЭРБ. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2-ренепторов, ингибиторы протонной помпы -ИПП, прокинетики) существенно расширило возможности лечения даже тяжелых форм ГЭРБ. Выработаны четкие показания к хирургическому лечению РЭ .

В то же время практические врачи и сами пациенты недооценивают значения этого заболевания. Больные в большинстве случаев поздно обращаются к врачу за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах лечатся самостоятельно. Врачи, в свою очередь, плохо осведомлены о данном заболевании, недооценивают его последствия, нерационально проводят терапию РЭ. Крайне редко диагностируется такое серьезное осложнение, как ПБ.

Определение понятия «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»

Попытки определения понятия «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» сталкиваются со значительными трудностями:

• у практически здоровых лиц наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод;
• достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита;
• нередко при выраженных симптомах ГЭРБ отсутствуют воспалительные изменения в пищеводе.

Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ официально получила признание в материалах по диагностике и лечению этого заболевания, принятых в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г.Генвале (Бельгия). Было предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Последнее определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой пищевода. Таким образом, ГЭРБ не синоним рефлюкс-эзофагита, понятие это более широкое и включает в себя как формы с повреждением слизистой оболочки пищевода, так и случаи (более 70%) с типичными симптомами ГЭРБ, при которых при эндоскопическом исследовании видимые изменения слизистой оболочки пищевода отсутствуют.

Термином ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

Эпидемиология

Истинная распространенность ГЭРБ мало изучена. Это связано с большой вариабельностью клинических проявлений - от эпизодически возникающих изжог, при которых больные редко обращаются к врачу, до ярких признаков осложненного РЭ, требующего госпитального лечения .

Как уже отмечалось, среди взрослого населения Европы и США изжога, кардинальный симптом ГЭРБ, встречается у 20-40% популяции, однако только 2% лечатся по поводу РЭ. РЭ выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.

Этиология и патогенез

ГЭРБ - многофакторное заболевание. Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, хиатальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, B-адреноблокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Непосредственной причиной РЭ является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, лизолецитин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Выделяют следующие причины, приводящие к развитию ГЭРБ:

• недостаточность запирательного механизма кардии;
• рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;
• снижение пищеводного клиренса;
• уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

Недостаточность запирательного механизма кардии.

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен был бы быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательному механизму кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин), и вследствие этого не рассматривается как патология. Нормальные показатели рН в пищеводе - 5,5-7,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если общее число его эпизодов в течение суток превышает 50 или общее время снижения внут-рипищеводного рН <4 в течение суток превышает 4 ч.

К механизмам, поддерживающим состоятельность функции пищеводно-желудочного перехода (запирательный механизм кардии), относятся:

• нижний пищеводный сфинктер (НПС);
• диафрагмально-пищеводная связка;
• слизистая «розетка»;
• острый угол Гиса, образующий клапан Губарева;
• внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера;
• круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка.

Возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса есть результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии. К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления при сохраненном запирательном механизме. Так, например, интенсивное сокращение антрального отдела желудка способно вызвать гастроэзофагеальный рефлюкс даже у лиц с нормальной функцией нижнего пищеводного сфинктера. Относительная недостаточность кардиаль-ного затвора встречается, по данным А.Л. Гребенева и В.М. Нечаева (1995), у 9-13% больных с ГЭРБ. Гораздо чаще имеет место абсолютная кардиальная недостаточность, связанная с нарушением запирательного механизма кардии.

Главная роль в запирательном механизме отводится состоянию НПС. У здоровых лиц давление в данной зоне составляет 20,8+3 мм рт. ст. У больных ГЭРБ оно снижается до 8,9+2,3 мм рт. ст.

Тонус НПС находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов. Давление в нем снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкогона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов. Некоторые из широко применяемых лекарственных препаратов также оказывают депрессивное воздействие на запирательную функцию кардии (холинергические вещества, седативные и снотворные средства, b-адреноблокаторы, нитраты и др.). Наконец, тонус НПС снижают некоторые продукты питания: жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, а также алкоголь и табак.

Прямое поражение мышечной ткани НПС (хирургические вмешательства, длительное присутствие назогастрального зонда, бужирование пищевода, склеродермия) также может приводить к гастроэзофагеальному рефлюксу.

Другим важным элементом запирательного механизма кардии является угол Гиса. Он представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складки слизистой оболочки, образующей угол Гиса, плотно прилегают к правой стенке, предотвращая тем самым забрасывание содержимого желудка в пищевод (клапан Губарева).

Часто ретроградное попадание желудочного или дуоденального содержимого в пищевод наблюдается у больных с хиатальной грыжей. Она грыжа обнаруживается у 50% обследуемых в возрасте старше 50 лет, причем у 63-84% таких пациентов эндоскопически определяются признаки РЭ.

Рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы объясняется рядом причин:

• дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева);
• наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии;
• локализация НПС в брюшной полости предполагает воздействие на него положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

Роль рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого при ГЭРБ.

Прослеживается положительная связь между вероятностью РЭ и уровнем закисления пищевода. Исследования на животных продемонстрировали повреждающее действие ионов водорода и пепсина, а также желчных кислот и трипсина на защитный слизистый барьер пищевода. Однако ведущая роль отводится не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, попадающих в пищевод, а снижению клиренса и резистентности слизистой оболочки пищевода.

Клиренс и резистентность слизистой оболочки пищевода.

Пищевод снабжен эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиги внутрипищеводного уровня рН в кислую сторону. Этот защитный механизм обозначается как пищеводный клиренс и определяется как скорость убывания химического раздражителя из полости пищевода. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающими свойствами слюны и слизи. При ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса, связанное прежде всего с ослаблением перистальтики пищевода и антирефлюксного барьера.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами. Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую оболочку, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточной рН (7,3-7,4). Некроз возникает, когда этот механизм исчерпывается, и происходит гибель клеток вследствие их резкого закисления. Противостоит образованию небольших поверхностных изъязвлений увеличение клеточного оборота за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки пищевода. Эффективным постэпителиальным защитным механизмом от кислотной агрессии является кровоснабжение слизистой оболочки.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1).

Для классификации ГЭРБ принципиальное значение имеет степень выраженности РЭ.

В 1994 г. в Лос-Анджелесе была принята классификация, в которой выделены эндоскопически позитивная и эндоскопически негативная стадии ГЭРБ. Термин «повреждение слизистой оболочки пищевода» пришел на смену понятиям «ульцерация» и «эрозия». Одним из преимуществ этой классификации является ее относительная простота при использовании в повседневной практике. Лос-анджелесскую классификацию РЭ было рекомендовано использовать при оценке результатов эндоскопического исследования (табл. 1).

Характеристику осложнений РЭ (язвы, стриктуры, метаплазия) лос-анджелесская классификация не предусматривает. В настоящее время более широко используется классификация Savary-Miller (1978) в модификации Carisson и соавт. (1996), представленная в таблице 2.

Представляет интерес новая клинико-эндоскопическая классификация, которая подразделяет ГЭРБ на три группы:

• неэрозивная, наиболее частая форма (60% всех случаев ГЭРБ), к которой относят ГЭРБ без признаков эзофа-гита и катаральный РЭ;
• эрозивно-язвенная форма (34%), включая ее осложнения: язва и стриктура пищевода;
• пищевод Баррета (6%) - метаплазия многослойного плоского эпителия на цилиндрический в дистальном отделе как следствие ГЭРБ (выделение этой ПБ связано с тем, что эта форма метаплазии рассматривается как предраковое состояние).

Клиника и диагностика

Первый этап диагностики - опрос больного. Среди симптомов ГЭРБ основное значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигаст-рии и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является ретростерналъная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно, что провоцирует и купирует их. Для эзофагеальных болей характерна связь с приемом пищи, положением тела и купирование приемом щелочных минеральных вод и соды.

К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические (охриплость голоса, сухость в горле) и желудочные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота) симптомы.

При рентгенологическом исследовании пищевода удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язву, стриктуры и опухоль пищевода.

Для лучшего выявления желудочно-пищеводного рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное исследование при наклонах пациента кпереди с натуживанием и покашливанием, а также лежа на спине при опускании головного конца туловища.

Более надежным методом обнаружения гастроэзофагеального заброса является суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Исследование суточных изменений рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса.

Эзофагоманометрия - измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов - может дать ценные сведения о понижении давления в зоне НПС, нарушениях перистальтики и тонуса пищевода. Однако в клинической практике этот метод применяется редко.

Основным методом диагностики РЭ является эндоскопический. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия РЭ и оценить степень его тяжести, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода.

Биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием производится в основном для подтверждения наличия ПБ при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать ПБ можно только гистологически.

Осложнения рефлюкс-эзофагита

Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2-7% больных ГЭРБ, в 15% случа ев язвы осложняются перфорацией, чаше всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени встречаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем сильные кровотечения отмечаются у половины из них.

Таблица 1.
Лосанджелесская классификация РЭ

Степень тяжести РЭ	Характеристика изменений
Степень А	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ограниченные одной складкой слизистой оболочки
Степень В	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченные складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя складками
Степень С	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченные складками слизистой оболочки, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода
Степень D	Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более его окружности

Таблица 2.
Классификация РЭ по Savary-Miller в модификации Carisson и соавт.

Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% больных ГЭРБ. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.

К серьезному осложнению ГЭРБ относится пищевод Баррета, при котором резко (в 30-40 раз) повышается риск возникновения рака. ПБ обнаруживается при эндоскопии у 8-20% больных ГЭРБ. Распространенность ПБ в общей популяции значительно ниже и составляет 350 на 100 тыс. населения. По данным патологоанатомической статистики, на каждый известный случай приходится 20 нераспознанных. Причиной возникновения ПБ служит рефлюкс желудочного содержимого, и поэтому ПБ рассматривается как одно из проявлений ГЭРБ.

Механизм формирования ПБ можно представить следующим образом. При РЭ вначале повреждаются поверхностные слои эпителия, затем может образоваться дефект слизистой оболочки. Повреждение стимулирует локальную выработку факторов роста, что приводит к усилению пролиферации и метаплазии эпителия.

Клинически ПБ проявляется общими симптомами РЭ и его осложнениями. При эндоскопическом исследовании ПБ следует заподозрить в случае, когда ярко-красный метаплазированный эпителий в виде пальцевидных выпячиваний поднимается выше Z-линии (анатомический переход пищевода в кардию), вытесняя плоскоклеточный эпителий бледно-розового цвета, характерный для пищевода. Иногда в метаплазированной слизистой оболочке могут сохраняться множественные вкрапления плоскоклеточного эпителия - это так называемый «островковый тип» метаплазии. Слизистая оболочка вышележащих отделов может быть не изменена либо могут отмечаться явления эзофагита различной степени тяжести.

Рис. 1
Диагностика атипично протекающей ГЭРБ с легочными проявлениями

Эндоскопически выделяют два вида ПБ:

• короткий сегмент ПБ - распространенность метаплазии менее 3 см;
• длинный сегмент ПБ - распространенность метаплазии более 3 см.

При гистологическом исследовании ПБ на месте многослойного плоского эпителия находят элементы трех видов желез: одни сходны с фундальными, другие с кардиальными и третьи - с кишечными. Именно с кишечным эпителием в ПБ связывают высокий риск злокачественной трансформации. В настоящее время почти все исследователи считают, что о ПБ можно говорить только при наличии кишечного эпителия, маркером которого служат бокаловидные клетки (специализированный тип кишечного эпителия).

Оценка степени дисплазии метаплазированного эпителия при ПБ и ее дифференцирование со злокачественной трансформацией являются трудными задачами. Окончательное суждение о малигнизации в диагностически сложных случаях можно сделать при обнаружении мутации в туморсупрессивном гене р53.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Можно выделить следующие синдромы внепищеводных проявлений ГЭРБ.

1. Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.
2. Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями и ринитом.
3. Бронхолегочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэкта-зов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.
4. Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца, проявляются рефлекторной стенокардией при рефлюксе содержимого желудка в пищевод.
5. Боли в грудной клетке, не связанные с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain), - частое осложнение ГЭРБ, требующее адекватной терапии на основе проведения тщательного дифференциального диагноза с кардиальной болью.

Установление связи бронхолегочных заболеваний с ГЭРБ имеет большую клиническую ценность, поскольку позволяет по-новому подойти к их лечению.

На рисунке 1 представлен алгоритм диагностики атипично протекающей ГЭРБ с легочными проявлениями, предложенный Американской ассоциацией гастроэнтерологов. Его основой является пробное лечение ИПП, и если при этом удается достигнуть положительного эффекта, то связь хронического респираторного заболевания с ГЭРБ считается доказанной. Дальнейшее лечение должно быть направлено на предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод и дальнейшего попадания рефлюксата в бронхолегочную систему.

Большие трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике загрудинных болей, связанных с заболеваниями сердца (стенокардия, кардиалгия) и другими заболеваниями, вызывающими загрудинные боли. Алгоритм дифференциальной диагностики представлен на рисунке 2. Помощь в распознавании загрудинных болей, связанных с ГЭРБ, может оказать суточное мониторирование рН пищевода (рис. 3).

Лечение

Цель лечения ГЭРБ - устранение жалоб, улучшение качества жизни, борьба с рефлюксом, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ чаще консервативное, чем хирургическое.

Консервативное лечение включает:

• рекомендации по соблюдению определенного образа жизни и диеты;
• медикаментозную терапию: антациды, антисекреторные препараты (блокаторы Н 2 -рецепторов и ингибиторы протонной помпы), прокинетики.

Разработаны следующие основные правила, которые постоянно должен соблюдать больной независимо от степени выраженности РЭ:

• после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;
• спать с приподнятым головным концом кровати;
• не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;
• избегать обильных приемов пищи; не есть на ночь; ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и обладающих раздражающим действием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
• отказаться от курения;
• снизить массу тела при ожирении;
• избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитические, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, р-адреноблока-торы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Антациды.

Цель антацидной терапии состоит в снижении кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая внутрижелудочный уровень рН, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина в отношении слизистой оболочки пищевода. Арсенал современных антацидов достиг внушительных размеров. В настоящее время они выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, основу которых составляют гидроокись алюминия, гидроокись или гидрокарбонат магния, неабсорбируемые в ЖКТ. Антациды назначаются 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникает изжога, и на ночь. Рекомендуют придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода.

Антисекреторные препараты.

Антисекреторная терапия ГЭРБ проводится с целью уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Широкое применение при РЭ нашли блокаторы Н 2 -рецепторов (ранитидин, фамотидин). При использовании этих препаратов существенно снижается агрессивность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует купированию воспалительного и эрозивно-язвен-ного процесса в слизистой оболочке пищевода. Ранитидин назначается однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в день; фамотидин применяется однократно в дозе 40 мг или по 20 мг 2 раза в день.

Рис. 2.
Дифференциальная диагностика загрудинных болей

Рис. 3.
Эпизоды рецидивирующих загрудинных болей коррелируют с эпизодами рефлюса с рН<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

В последние годы появились принципиально новые антисекреторные препараты - ингибиторы Н + ,К + -АТФазы (ИПП - омепразол, ланзопразол, рабепразол, эзомепразол). Ингибируя протонный насос, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. ИПП отличаются особой эффективностью при пептичес-ком эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 6-8 недель лечения заживление пораженных участков в 90-96% случаев.

В нашей стране наиболее широкое применения нашел омепразол. По антисекреторному эффекту этот препарат превосходит блокаторы Нг-рецепторов. Дозировка омепразола: 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг в вечерние часы.

В последние годы в клинической практике широкое применение находят новые ИПП - рабепразол и эзомепразол (Нексиум).

Рабепразол быстрее других ИПП конвертируется в активную (сульфаниламидную) форму. Благодаря этому, уже в первый день приема рабепразола уменьшается или полностью исчезает такое клиническое проявление ГЭРБ, как изжога.

Значительный интерес представляет новый ИПП - эзомепразол (Нексиум), являющийся продуктом особой технологии. Как известно, стереоизомеры (вещества, молекулы которых имеют одинаковую последовательность химических связей атомов, но различное расположение этих атомов относительно друг друга в пространстве) могут отличаться по биологической активности. Пары оптических изомеров, являющихся зеркальными отображениями друг друга) обозначаются как R (от лат. rectus - прямой или rota dexterior - правое колесо, по часовой стрелке) и S (sinister - левый или против часовой стрелки).

Эзомепразол (Нексиум) - это S-изомер омепразола, первый и единственный в настоящее время ИПП, представляющий собой чистый оптический изомер. Известно, что S-изомеры других ИПП превосходят по фармакокинетическим параметрам их R-изомеры и соответственно рацемические смеси, которыми являются существующие сегодня лекарственные препараты этой группы (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол). Создать стабильный S-изомер удалось пока только для омепразола. Исследования на здоровых добровольцах показали, что эзомепразол оптически устойчив в виде любой лекарственной формы - как для перорального, так и внутривенного применения .

Клиренс эзомепразола ниже, чем у омепразола и R-изомера. Следствием этого является более высокая биодоступность эзомепразола по сравнению с омепразолом. Иными словами, большая доля каждой дозы эзомепразола остается в кровотоке после метаболизма «первого прохождения». Таким образом, повышается количество препарата, осуществляющего ингибирование протонной помпы париетальной клетки желудка.

Антисекреторный эффект эзомепразола является дозозависимым, он возрастает в течение первых дней приема [ 11 ]. Действие эзомепразола наступает через 1 час после перорального приема в дозе 20 или 40 мг. При ежедневном приеме препарата в течение 5 дней в дозе 20 мг 1 раз сутки средняя максимальная концентрация кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90% (измерение проводилось через 6-7 часов после приема последней дозы препарата). У пациентов с симптоматической ГЭРБ внутрижелудочный уровень рН при суточном мониторировании после 5-дневного приема эзомепразола в дозах 20 и 40 мг оставался выше 4 в течение в среднем 13 и 17 часов соответственно. Среди пациентов, принимавших эзомепразол по 20 мг в сутки, поддержание уровня рН выше 4 в течение 8, 12 и 16 часов достигалось в 76%, 54% и 24% случаев соответственно. Для 40 мг эзомепразола это соотношение составляло 97%, 92% и 56% соответственно (р <0,0001) .

Важным компонентом, обеспечивающим высокую стабильность антисекреторного действия эзомепразола, является его исключительно предсказуемый метаболизм. Эзомепразол обеспечивает в 2 раза большую стабильность такого показателя, как индивидуальная вариабельность подавления стимулированной пентагастрином желудочной секреции, чем омепразол в эквивалентной дозе .

Эффективность эзомепразола при ГЭРБ была изучена в нескольких рандомизированных двойных слепых многоцентровых исследованиях. В двух больших исследованиях, включавших более 4000 больных ГЭРБ, неинфицированных Н. pylori, эзомепразол в суточных дозах 20 или 40 мг был достоверно более эффективным в плане заживления эрозивного эзофагита, чем омепразол в дозе 20 мг . В обоих исследованиях эзомепразол значительно превосходил омепразол как после 4, так и 8 недель лечения.

Полное купирование изжоги (отсутствие в течение 7 последовательных дней) в группе из 1960 больных ГЭРБ также достигалось при лечении эзомепразолом в дозе 40 мг/сут у большего числа пациентов, чем при терапии омепразолом, как в 1 день приема препаратов (30% против 22%, р <0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Эзомепразол изучался и в качестве препарата для поддерживающей терапии ГЭРБ. В 2 двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях, включавших более 300 больных ГЭРБ с зажившим эзофагитом, оценивалась эффективность трех дозировок эзомепразола (10, 20, и 40 мг/сут), назначавшихся в течение 6 месяцев .

Во всех изученных дозах эзомепразола существенно превосходили плацебо, но наилучшей с точки зрения соотношения доза/эффективность для поддерживающей терапии оказалась дозировка 20 мг/сут. Имеются опубликованные данные об эффективности поддерживающей дозы эзомепразола 40 мг/сут, назначавшейся 808 больным ГЭРБ: ремиссия через 6 и 12 месяцев сохранялась у 93% и 89,4% больных соответственно .

Уникальные свойства эзомепразола позволили применить совершенно новый подход к длительной терапии ГЭРБ - терапию по требованию, эффективность которой была изучена в двух 6-месячных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях, включавших соответственно 721 и 342 больных ГЭРБ. Эзомепразол использовался в дозах 40 мг и 20 мг. В случае появления симптомов заболевания больным разрешалось использовать не более одной дозы (таблетки) в день, а если симптомы не купировались, то разрешалось принимать антациды. При подведении итогов оказалось, что в среднем больные принимали Эзомепразол (вне зависимости от дозы) 1 раз в 3 дня, при этом неадекватный контроль за симптомами (изжога) отметили лишь 9% больных, получавших 40 мг эзомепразола, 5% - 20 мг и 36% - плацебо (р <0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Таким образом, клинические исследования убедительно свидетельствуют, что Эзомепразол является перспективным средством терапии ГЭРБ как при наиболее тяжелых ее формах (эрозивный эзофагит), так и при неэрозивной рефлюксной болезни.

Прокинетики.

Представители этой группы лекарственных веществ обладают антирефлюксным действием, а также усиливают высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте, стимулируя моторику желудка, тонкой кишки и пищевода. Они повышают тонус НПС, ускоряют эвакуацию из желудка, оказывают положительное влияние на пищеводный клиренс и ослабляют гастроэзофагеальный рефлюкс.

В качестве прокинетика при РЭ обычно используется домперидон, который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Домперидон назначается по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

При РЭ, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксической урсоде-оксихолевой желчной кислоты в дозе 5 мг/кг в сутки в течение 6-8 мес.

Выбор тактики лечения.

При выборе лечения ГЭРБ в стадии эрозивно-язвен-ного РЭ следует помнить, что в этих случаях терапия является непростой задачей. Заживление дефекта слизистой оболочки в среднем происходит:

• за 3-4 недели при язве двенадцатиперстной кишки;
• за 4-6 недель при язве желудка;
• за 8-12 недель при эрозивно-язвенных поражениях пищевода.

В настоящее время разработана схема поэтапного лечения в зависимости от степени выраженности РЭ. Согласно этой схеме, уже при РЭ 0 и I степени рекомендуется начинать лечение с полной дозы ИПП, хотя допускается и применение Н 2 -блокаторов в сочетании с прокинетиками (рис. 4).

Схема лечения больных с тяжелым РЭ (II-III ст.) представлена нарисунке 5. Особенность этой схемы состоит в более продолжительных циклах лечения и назначении (при необходимости) высоких доз ИПП. При отсутствии эффекта от консервативного лечения у больных этой категории нередко приходится ставить вопрос о проведении антирефлюксного хирургического вмешательства. Целесообразность оперативного лечения должна обсуждаться и при осложнениях РЭ, не поддающихся медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение.

Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению: 1) безуспешность консервативного лечения; 2) осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения); 3) частые аспирационные пневмонии; 4) ПБ (из-за опасности малигнизации). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену. В настоящее время разрабатываются и внедряются методы фундопликации, проводимой через лапароскоп. Преимущества лапароскопической фундопликации состоят в существенно более низких показателях послеоперационной летальности и быстрой реабилитации больных.

В настоящее время при ПБ для воздействия на очаги неполной кишечной метаплазиии и тяжелой дисплазии эпителия используют следующие эндоскопические методики:

• лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой;
• мультиполярная электрокоагуляция;
• фотодинамическая деструкция (за 48-72 ч до процедуры вводят фото-сенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером);
• эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода.

Все перечисленные методы воздействия на очаги метаплазии используются на фоне применения ИПП, подавляющих секрецию, и прокинетиков, уменьшающих гастроэзофагеальный рефлюкс.

Профилактика и диспансеризация

В связи с широким распространением ГЭРБ, приводящей к снижению качества жизни, и опасностью осложнений при тяжелых формах РЭ профилактика этого заболевания является весьма актуальной задачей.

Цель первичной профилактики ГЭРБ состоит в предупреждении развития заболевания. Первичная профилактика включает соблюдение следующих рекомендаций:

• соблюдение здорового образа жизни (отказ от курения и приема крепких алкогольных напитков);
• рациональное питание (избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь, ограничить потребление очень острой и горячей пищи;
• снижение массы тела при ожирении;
• только по строгим показаниям осуществлять прием лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитические, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы каль циевых каналов, b-адреноблокаторы, простагландины, нитраты) и повреждающих слизистую оболочку (нестероидные противовоспалительные препараты).

Рис. 4.
Выбор лечения больных с эндоскопически негативным или с легкими (0-1) степенями рефлюкс-эзофагита

Рис. 5.
Выбор лечения больных с тяжелыми (II- III) степеням рефлюкс-эзофагита

Цель вторичной профилактики ГЭРБ -снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания. Обязательным компонентом вторичной профилактики является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике. Вторичная медикаментозная профилактика во многом зависит от степени выраженности РЭ.

«Терапия по требованию» используется для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или легком эзофагите (РЭ 0-1 степени). Каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку это сигнал патологического за-кисления пищевода, способствующего прогрессирующему повреждению его слизистой оболочки. Тяжелый эзофагит (особенно РЭ III-IV степени) требует длительной, порой постоянной поддерживающей терапии ИПП или блокаторами Н 2 -рецепторов в сочетании с прокинетиками.

Критериями успешной вторичной профилактики принято считать уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести РЭ и предупреждение развития осложнений.

Больные ГЭРБ при наличии эндоскопических признаков РЭ нуждаются в диспансерном наблюдении с эндоскопическим контролем не реже одного раза в 2-3 года.

В особую группу следует выделять больных, у которых диагностирован ПБ. Эндоскопический контроль с проведением прицельной биопсии слизистой оболочки пищевода из зоны визуально измененного эпителия желательно проводить ежегодно (но не реже 1 раза в год), если при предыдущем исследовании отсутствовала дисплазия. При обнаружении последней эндоскопический контроль следует проводить чаще, чтобы не пропустить момента малигнизации. Наличие при ПБ дисплазии низкой степени требует эндоскопии с биопсией каждые 6 месяцев, а тяжелой дисплазии - через 3 мес. У больных с подтвержденной тяжелой дисплазией следует ставить вопрос об оперативном лечении.

ЛИТЕРАТУРА
1. Dean ВВ, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. The burden of illness of gastro-oesophageal reflux disease: impact on work productivity. Aliment Pharmacol Ther2003 May 15;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. BMJ 2001;322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Treatment of gastro-oesophageal reflux disease in adults. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas PI. Gastroesophageal reflux desease. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastro-oesophageal reflux disease and motility disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Management of gastroesophageal reflux disease. Drugs Today (Bare) 2003;39(suppl. A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Pharmacokinetic differences between lansoprazole enantiomers in rats. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8. Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Stereoselective pharmacokinetics of pantopra-zole, a proton pump inhibitor, in extensive and poor metabolizers of S-mephenytoin. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson ТВ, Bredberg U, et al. Stereoselective metabolism by human liver CYP enzymes of a substituted benzimidazole. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Pharmacokinetics of esomeprazole after oral
and intravenous administration of single and repeated doses to healthy subjects. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomeprazole, the S-isomer of omeprazole. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazole provides improved acid control vs. omeprazole in patients with symptoms ofgastro-oesopageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Pharmacokinetics (PK) and dose-response relationship of esomeprazole (E). Gastroenterology 2000:118(suppl. 2):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. The Esomeprazole Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Nocturnal heartburn is rare in patients with erosive esophagitis treated with esomeprazole . Gastroenterology 2001:120:abstract 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Relative efficacies of gastric proton pump inhibitors: their
clinical and pharmacological basis. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive esophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. The new proton pump inhibitor esomeprazole is effective as a maintenance therapy in GERD patients with healed erosive oesophagitis: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Ma ton P N, Vakil N B, Levine JG, et al. Sa fety fnd efficacy of long term esomeprasole therapy in patients with healed erosive oesophagitis. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazole 40mg and 20mg is efficacious in the lomg-tenn management of patients with endoscopy-nega-tive GERD: a placebo-controlled trial of on-demand therapy for 6 months. Gastroenterology 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazole 20 mg maintains symptom control in endoscopy-negative gastro-oesophageal reflux disease: a controlled trial of "on-demand" therapy for 6 months. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.